Regulaminy szpitalne - Fundacja Matecznik

Dołącz do Watahy Matecznika i wspieraj Kobiety razem z nami!

Regulaminy szpitalne

Od 2024 r. w ramach projektu Matecznik Wielkopolski przyglądamy się wewnętrznym procedurom szpitalnym i oceniamy je pod kątem zgodności z prawami pacjenta. Pod lupę bierzemy następujące dokumenty:

  • Regulamin organizacyjny – każdy szpital musi mieć taki dokument, najczęściej można go znaleźć na stronach BIPu.
  • Wewnętrzne procedury dotyczące postępowania z kobietą w okresie okołoporodowym – o te dokumenty prosimy drogą dostępu do informacji publicznej. Czasami otrzymujemy jedną procedurą dotyczącą łagodzenia bólu porodowego (wymaganą zgodnie ze Standardem), czasami także inne dokumenty dotyczące komunikacji, nacięcia krocza, postępowania przy poronieniu.
  • Informacje zawarte na stronie internetowej szpitala pod kątem użyteczności dla pacjenta – prawa pacjenta, możliwość złożenia skargi, inne przydatne informacje.

Po uzyskaniu kompletu procedur analizujemy je pod kątem zgodności z następującymi dokumentami:

  1. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (dalej: Ustawa)
  2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z dnia 16 sierpnia 2018 r. (dalej: Standard)
  3. Aktualne wyniki badań naukowych, opracowania, interpretacje i inne.

Nasze uwagi i sugestie wysyłamy dyrekcji szpitali z intencją dostosowania procedur szpitalnych do obowiązującego prawa, tak by zapewniały one jak najlepszą opiekę kobietom w okresie okołoporodowym.

Do tej pory przeanalizowałyśmy następujące placówki.


1. Grodzisk Wielkopolski

Po przeanalizowaniu dokumentów z SP ZOZ w Grodzisku Wielkopolskim, wysłałyśmy pismo z uwagi. Były to m.in.:

  1. Sugestie co do doszczegółowienia niektórych zapisów, np.:
    • sposobu składania i rozpatrywania skarg,
    • dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, która nie powinna być ograniczana czasowo,
    • definicji ochrony krocza,
    • wydawanie dokumentacji medycznej – pierwsze wydanie za dany okres jest bezpłatne.
  2. Sugestie zmiany niezgodnych z prawem zapisów, np. zapis w Regulaminie o nieudzielaniu informacji o stanie zdrowia pacjenta przez telefon.

(pdf. 197kb)


2. Gniezno

Do Szpitala Pomnik Chrztu Polski w Gnieźnie wysłałyśmy pismo z niewielką liczbą uwag. Dotyczyły one:

  1. Doprecyzowania kwestii takich jak:
    • dodatkowa opieka pielęgnacyjna,
    • rozszerzenie listy niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu.
  2. Niezgodności zapisów z Ustawą lub zaleceniami:
    • zapis o ograniczeniu obecności osób bliskich z uwagi na możliwości organizacyjne podmiotu jest niezgodny z Ustawą,
    • zakaz spożywania posiłków przy porodach niskiego ryzyka jest niezgodny z rekomendacjami.
  3. Zwróciłyśmy też uwagę na przejrzystość strony internetowej szpitala.

(pdf. 255kb)

W kwietniu 2025 r. wysłałyśmy zapytanie do placówki, czy nasze sugestie zostały przez nich uwzględnione i otrzymałyśmy odpowiedź:

  • zmieniono zapisy regulaminu,
  • dopisano kilka elementów w procedurze o łagodzeniu bólu porodowego,
  • wyjaśniono kwestię jedzenia podczas porodu (dozwolone są lekkostrawne posiłki).

Jednocześnie podziękowano nam za merytoryczne uwagi i wyrażono chęć dalszej współpracy.

(pdf. 343kb)


3. Konin

Uwagi wysłane do Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koninie dotyczyły m.in.:

  1. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • pierwsze wydanie dokumentacji medycznej za dany okres jest bezpłatne,
    • uzupełnienie informacji na stronie internetowej i w Regulaminie o dodatkowej opiece pielęgnacyjnej,
    • dodanie informacji o sposobie i trybie składania skarg na stronie internetowej.
  2. Niezgodność z prawem:
    • ograniczanie obecności osób bliskich ze względu na możliwości organizacyjne placówki jest niezgodne z Ustawą,
    • ograniczenie wieku osób odwiedzających pacjentów nie znajduje potwierdzenia w zapisach prawa.
  3. Brak jest zapisu o monitorowaniu wskaźników opieki okołoporodowej oraz o ocenie satysfakcji kobiet objętych opieką.

(pdf. 290kb)

20 czerwca 2025 r. otrzymałyśmy odpowiedź z placówki, w której odniesiono się do wszystkich naszych uwag. Część została uznana za niezasadne, z częścią się zgodzono, planując aktualizację niektórych dokumentów.

  1. Dokument o zgodzie na znieczulenie zewnątrzoponowe zostanie przeformułowany, by nie sugerować, że jest to najlepsza metoda łagodzenia bólu porodowego.
  2. Uzupełniono informacje na stronie internetowej placówki o sposób rozpatrywania skarg.
  3. Wyjaśniono nam, że znieczulenie miejscowe przy szyciu krocza dokonywane jest w szpitalu jedynie przez lekarza, a nie położną.
  4. Nie zgodzono się z naszą uwagą, że zwracanie się per “Ty” do rodzącej w oficjalnych dokumentach jest nieadekwatne.
  5. Otrzymałyśmy informację, iż Regulamin sprawowania dodatkowej opieki pielęgnacyjnej jest w trakcie aktualizacji.
  6. Otrzymałyśmy Regulamin dla osób towarzyszących przy porodzie, o który prosiłyśmy.

(pdf. 337kb)


4. Ostrów Wielkopolski

Ze szpitala SP ZOZ w Ostrowie otrzymałyśmy wiele wewnętrznych procedur (w tym wzór planu porodu), po analizie których wysłałyśmy pismo z uwagami. Dotyczyły one m.in.:

  1. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • uzupełnienie procedury o temat spożywania posiłków przez rodzącą,
    • sugestie zmiany planu porodu, gdyż jego forma, która jest oparta na odpowiedzi “tak/nie” często jest nieadekwatna i zbytnio upraszczająca zagadnienie,
    • dodanie, że wśród osób które mogą przekazywać informacje o stanie zdrowia pacjentów są także położne i pielęgniarki,
    • uzupełnienie strony internetowej placówki o adres mailowy, na który pacjenci mogą wysyłać skargi.
  2. Niezgodność z prawem:
    • ograniczanie obecności osób bliskich ze względu na możliwości organizacyjne placówki jest niezgodne z Ustawą,
    • ograniczenie wieku osób odwiedzających pacjentów nie znajduje potwierdzenia w zapisach prawa,
    • ograniczenie możliwości odwiedzin noworodka jedynie przez jego rodziców jest niezgodne z Ustawą.
  3. Brak jest zapisu o monitorowaniu wskaźników opieki okołoporodowej oraz o ocenie satysfakcji kobiet objętych opieką.

(pdf. 319kb)

Szpital odpowiedział, że przyjrzy się uwagom i już zaczyna wprowadzać pewne zmiany.


5. Leszno

Po analizie dokumentów Wojewódzkiego Szpitala Wielospecjalizacyjnego wysłałyśmy do placówki pismo z uwagami. Dotyczyły one m.in.:

  1. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • uzupełnienie Regulaminu o sposób i tryb reagowania na skargi pacjentów,
    • uzupełnienie informacji na stronie internetowej szpitala, iż pierwsze wydanie dokumentacji medycznej za dany okres jest bezpłatne.
  2. Niezgodność z prawem:
    • ograniczenie wieku osób odwiedzających pacjentów nie znajduje potwierdzenia w zapisach prawa,
    • ograniczenie możliwości udzielania informacji o stanie zdrowia dziecka do lekarzy może ograniczyć prawa pacjenta do informacji.
  3. Zwróciłyśmy też uwagę na przejrzystość strony internetowej szpitala.

(pdf. 252kb)

Po kolejnym piśmie do szpitala otrzymałyśmy wiadomość, iż nasze uwagi do regulaminu zostaną uwzględnione (m.in. przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjentów nie tylko przez personel lekarski), podobnie jak sugestie dotyczące strony internetowej.

(pdf. 211kb)


6. Szamotuły

Ze szpitala SP ZOZ w Szamotułach otrzymałyśmy komplet procedur wewnętrznych (ze wzorem planu porodu), po analizie których wysłałyśmy pismo z uwagami. Dotyczyły one m.in.:

  1. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • doszczegółowienie informacji w Regulaminie o Pełnomocniku ds. Pacjentów
    • uzupełnienie procedury o temat spożywania posiłków przez rodzącą przy porodach niskiego ryzyka,
    • uzupełnienie definicji osoby sprawującej opiekę w Regulaminie,
    • sugestie zmiany planu porodu, gdyż sformułowanie niektórych zdań jest nieadekwatne i może wprowadzać w błąd.
  2. Sugestia uzupełnienia strony internetowej placówki o następujące informacje:
    • sposób i tryb składania skarg,
    • prawa pacjenta i Pełnomocniku ds. Praw Pacjenta w szpitalu,
    • sugerowane godziny odwiedzin i dodatkowa opieka pielęgnacyjna,
    • informacja, że pierwsze wydanie dokumentacji medycznej za dany okres jest bezpłatne.
  3. Brak jest zapisu o monitorowaniu wskaźników opieki okołoporodowej oraz o ocenie satysfakcji kobiet objętych opieką.

(pdf. 256kb)

Otrzymałyśmy odpowiedź od Dyrektora placówki z podziękowaniami i docenieniem naszej pracy.

(pdf. 202kB)


7. Piła

Ze Szpitala Specjalistycznego w Pile otrzymałyśmy komplet procedur wewnętrznych, po analizie których wysłałyśmy pismo z uwagami. Dotyczyły one m.in.:

  1. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • uzupełnienie procedury o temat spożywania posiłków przez rodzącą przy porodach niskiego ryzyka,
    • poprawa procedury o ochronie krocza i nietraktowanie samoistnego pęknięcia jako błędu medycznego,
    • uzupełnienie Regulaminu o tryb i sposób rozpatrywania skarg.
  2. Strona internetowa placówki jest wzorcowa, bardzo przejrzysta i nie wniosłyśmy uwag co do jej zawartości.
  3. Brak jest zapisu o monitorowaniu wskaźników opieki okołoporodowej oraz o ocenie satysfakcji kobiet objętych opieką.

(pdf. 271kb)


8. Środa Wielkopolska

Kolejnym szpitalem, którego procedury wewnętrzne przeanalizowałyśmy był Szpital Średzki Serca Jezusowego w Środzie Wielkopolskiej. Nie wniosłyśmy dużej liczby uwag, a dotyczyły one m.in.:

  1. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • uzupełnienie procedury o temat spożywania posiłków przez rodzącą przy porodach niskiego ryzyka,
    • uzupełnienie procedury o stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego,
    • dodanie w Regulaminie i na stronie internetowej dokładniejszych informacji o sposobach składania skarg i trybie ich rozpatrywania.
  2. Zwróciłyśmy uwagę na potrzebę uaktualnienia niektórych informacji ze względu na wejście w życie nowego Standardu opieki okołoporodowej, który na dzień dokonywania analizy – znajdował się w konsultacjach publicznych.

(pdf. 258kb)


9. Słupca

Z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Słupcy otrzymałyśmy aż 12 dokumentów – regulamin, wewnętrzne procedury, plan porodu oraz zgody, które pacjentki otrzymują do podpisania przy przyjęciu do porodu. Wysłałyśmy pismo z naszymi licznymi uwagami, które dotyczyły m.in.:

  1. Niezgodności z prawem:
    • kosztem dodatkowej opieki pielęgnacyjnej nie można obciążać pacjentów w przypadku dzieci i osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności,
    • niedopuszczalne jest stosowanie zgód blankietowych, a takie pojawiały się na dokumentach, które otrzymują kobiety przy przyjęciu do szpitala.
  2. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • uzupełnienie procedury o temat spożywania posiłków przez rodzącą przy porodach niskiego ryzyka,
    • uzupełnienie procedury o kwestię ochrony krocza – co rozumie się pod tym zwrotem,
    • dodanie na stronie internetowej dokładniejszych informacji o sposobach składania skarg i trybie ich rozpatrywania.
  3. Zwróciłyśmy uwagę na potrzebę przebudowania wzoru planu porodu, który zawiera zapisy Standardu, które nie są kwestią wyboru kobiety, tylko zawsze powinny być jej zapewnione, a także zapisy niezgodne z prawem.

Poprosiłyśmy o odpowiedź na nasze uwagi. Zależy nam, by kobieta przyjmowana do porodu otrzymywała do podpisu dokumenty, które są zgodne z najnowszą wiedzą medyczną, nie wprowadzają w błąd i nie straszą.

(pdf. 366kb)

2 kwietnia otrzymałyśmy odpowiedź z placówki, w której wskazano wprowadzone sugerowane przez nas zmiany:

  1. Zmieniono część wewnętrznych procedur.
  2. Wprowadzono zmiany na stronie internetowej.
  3. Trwają prace nad zmianą Regulaminu organizacyjnego.

(pdf. 186kb)

Poprosiłyśmy o zmienione dokumenty. Wprowadzono wiele modyfikacji, m.in.:

  1. W procedurze o opiece nad kobietą w porodzie dodano zapis, że powinna być ona zachęcana do jedzenia i picia.
  2. Dodano również informację, że nacięcia krocza nie stosuje się rutynowo u pierworódek ani w przypadku ryzyka pęknięcia.
  3. Stworzono osobny dokument dla rodzących dotyczący wskazań do nacięcia krocza, ryzyk związanych z tą procedurą, ale także z informacją, jak wygląda poród z ochroną krocza (może wystąpić samoistne pęknięcie).
  4. Poprawiono plan porodu.

10. Śrem

Kolejna placówka, od której otrzymałyśmy dużo – bo aż 15 dokumentów do przeanalizowania. Najwięcej czasu poświęciłyśmy dokumentom, które otrzymuje kobieta rodząca przy przyjęciu do szpitala. Wysłałyśmy pismo z naszymi licznymi uwagami, które dotyczyły m.in.:

  1. Niezgodności z prawem:
    • nie można ograniczać dodatkowej opieki pielęgnacyjnej – Ustawa nie przewiduje takich przypadków,
    • niedopuszczalne jest stosowanie zgód blankietowych, a takie pojawiały się na dokumentach, które otrzymują kobiety przy przyjęciu do szpitala,
    • w dokumentach znalazły się nieprawdziwe z aktualną wiedzą medyczną teorie, np. fakt, że brak nacięcia krocza zwiększa ryzyko jego pęknięć III i IV stopnia.
  2. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • uzupełnienie procedur o informowanie kobiet o możliwości korzystania ze wsparcia położnej POZ,
    • dokładniejsze opisanie różnych metod łagodzenia bólu dostępnych w szpitalu, zarówno w procedurach, jak i na stronie internetowej,
    • dodanie na stronie internetowej dokładniejszych informacji o sposobach składania skarg i trybie ich rozpatrywania.
  3. Zwróciłyśmy uwagę na potrzebę przebudowania wzoru planu porodu, który zawiera zapisy będące złotym standardem postępowania przy porodzie (np. przecięcie pępowiny po ustaniu tętnienia) i podaje je w formie wyboru (tak/ nie). Zawiera także zapisy, które mogą wprowadzać w błąd, np. pytanie czy kobieta woli mieć ochronione krocze, gdzie obowiązkiem personelu medycznego jest unikania nacięcia krocza i nie trzeba o to pytać.

Poprosiłyśmy o odpowiedź na nasze uwagi w ciągu 30 dni. Uważamy, że dokumenty, które otrzymuje kobieta do podpisania przy przyjęciu do szpitala wymagają pilnej zmiany.

(pdf. 357kb)


11. Międzychód

Analizując dokumenty z SP ZOZ w Międzychodzie nie miałyśmy dużo uwag. Dotyczyły one m.in.:

  1. Niezgodności z prawem:
    • nie można ograniczać dodatkowej opieki pielęgnacyjnej – Ustawa nie przewiduje takich przypadków,
    • obecności osób bliskich nie można ograniczać ze względów organizacyjnych czy porządkowych.
  2. Doprecyzowania niektórych kwestii:
    • dodanie na stronie internetowej informacji o sposobach składania skarg i trybie ich rozpatrywania,
    • dokładniejsze opisanie różnych metod łagodzenia bólu porodowego dostępnych w szpitalu.
  3. Zwróciłyśmy uwagę na potrzebę przebudowania wzoru planu porodu, który zawiera zapisy będące złotym standardem postępowania przy porodzie (np. 2 godzinny nieprzerwany kontakt skóra do skóry) i podaje je w formie wyboru (tak/ nie).

Poprosiłyśmy o odpowiedź na nasze uwagi w ciągu 30 dni.

(pdf. 322kb)

Otrzymałyśmy wzruszającą odpowiedź ze szpitala z podziękowaniem za motywację do dalszego rozwoju. W dniu 24 kwietnia 2025 r. odwiedziłyśmy placówkę.

(pdf. 564kb)


12. Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Z placówki otrzymałyśmy aż 16 procedur i innych dokumentów do analizy. Nasze uwagi dotyczyły m.in.:

  1. Niezgodności z prawem:
    • ograniczenia kontaktu z bliskimi ze względów organizacyjnych – Ustawa nie przewiduje takich przypadków,
    • używanie zgód blankietowych w dokumencie o objęciu noworodka opieką w szpitalu.
  2. Braku następujących kwestii w procedurach:
    • jedzenie podczas porodu – temat nie był poruszony, a w porodach niskiego ryzyka jedzenie przez rodzącą powinno być umożliwione,
    • ochrona krocza – temat też nie został opisany w żadnej procedurze, a jest to placówka z drugim najwyższych odsetkiem nacięć krocza w Wielkopolsce (dane za 2024 r.),
    • postępowanie z kobietami po poronieniach i stratach.

Poprosiłyśmy o odpowiedź na uwagi w ciągu 30 dni.

(pdf. 3Mb)


13. Wojewódzki Szpital Zespolony w Kaliszu

Nasze uwagi do wewnętrznych dokumentów Wojewódzkiego Szpitala w Kaliszu dotyczyły m.in.:

  1. Niezgodności z prawem i stanem wiedzy medycznej:
    • używanie zgód blankietowych,
    • umieszczanie informacji o niemożliwości jedzenia podczas porodu – przy porodach niskiego ryzyka powinno umożliwić się rodzącej spożywanie posiłków.
  2. Braku tematu ochrony krocza w procedurach – szpital w Kaliszu to placówka z najwyższym odsetkiem nacięć krocza w Wielkopolsce (dane za 2024 r.). Jest to obszar, który wymaga analizy i być może stosownych procedur.
  3. Zwróciłyśmy uwagę na potrzebę przebudowania wzoru planu porodu, który zawiera zapisy będące złotym standardem postępowania przy porodzie (np. 2 godzinny nieprzerwany kontakt skóra do skóry) i podaje je w formie wyboru (tak/ nie).

Poprosiłyśmy o odpowiedź na uwagi w ciągu 30 dni.

(pdf. 342kb)

Otrzymałyśmy odpowiedź szpitalu, w której to podziękowano nam za wysłane uwagi, uzasadniono niewprowadzenie niektórych z nich i wskazano, gdzie nastąpiły zmiany. Otrzymałyśmy także poprawione dokumenty:

  1. W zgodzie na znieczulenie zewnątrzoponowe usunięto zapisy dotyczące zgód na rozszerzenie zakresu zalecanych procedur medycznych.
  2. W procedurze o opiece nad kobietami w sytuacjach szczególnych dopisano, iż w miarę możliwości umieszcza się kobietę w sali jednoosobowej.
  3. W procedurze dotyczącej łagodzenia bólu porodowego dopisano opioidy, których brakowało w poprzedniej wersji.
  4. Poinformowano nas o planowanych zmianach strony internetowej placówki.

(pdf. 392kb)


14. Szpital Powiatowy w Jarocinie Sp. z o.o.

Miałyśmy dość dużo uwag do dokumentów szpitalnych, zwłaszcza do zgód blankietowych i wzoru planu porodu. Uwagi dotyczyły:

  1. Niezgodności z prawem i stanem wiedzy medycznej:
    • używanie zgód blankietowych,
    • umieszczanie błędnych wskazań do nacięcia krocza i straszenie kobiet nieprawdziwymi konsekwencjami wynikającymi z odmowy tej procedury.
  2. Nieporuszenie tematu jedzenie podczas porodu. Przy porodach niskiego ryzyka powinno się umożliwić kobiecie rodzącej spożywanie posiłków.
  3. Zwróciłyśmy uwagę na potrzebę przebudowania wzoru planu porodu, który zawiera zapisy będące prawem każdej pacjentki (np. bycie informowaną i traktowaną z szacunkiem) i podaje je w formie wyboru (tak/ nie).

(pdf. 363kb)

24 czerwca 2025 r. szpital odpowiedział, że jest w trakcie wprowadzania zmian, uwzględnili wszystkie nasze uwagi, a poprawione dokumenty doślą w najbliższym czasie.


15. Szpital Miejski im. Franciszka Raszei w Poznaniu

Ze Szpitala Miejskiego w Poznaniu otrzymałyśmy aż 12 dokumentów do analizy, w tym zgody, które zobowiązana jest podpisać kobieta przyjmowana do porodu. Nasze uwagi w dużej części dotyczyły właśnie tej dokumentacji.

  1. Używanie zgód blankietowych przy przyjęciu do porodu – są one niezgodne z prawem i nie zwalniają personelu medycznego z obowiązku uzyskiwania zgody przed każdą czynnością medyczną. Zgody dotyczyły m.in.:
    • nacięcia krocza,
    • porodu zabiegowego,
    • badania przez pochwę,
    • położenia na łóżku szpitalnym.
  2. Sugerowanie w dokumentacji, jak powinna zachowywać się osoba towarzysząca, łącznie z zapisem, iż przy szyciu krocza czy użyciu vacuum – powinna opuścić salę.
  3. Niezgodny z prawem zapis, iż w przypadku niepodpisania zgód blankietowych należy rozważyć poród w innej placówce.
  4. Nieporuszenie tematu jedzenie podczas porodu. Przy porodach niskiego ryzyka powinno się umożliwić kobiecie rodzącej spożywanie posiłków.
  5. Zwróciłyśmy uwagę na małą zakładkę “Dla pacjenta” na stronie internetowej placówki, którą warto uzupełnić o kilka informacji.

(pdf. 392kb)




Dołącz do naszej Watahy i wspieraj Kobiety razem z nami!

50zł

umożliwia nam monitoring jednego szpitala

Wpłacam
100zł

zapewniasz 1 kobiecie 30 minut porady psychologicznej

Wpłacam
150zł

zapewnisz 1 kobiecie pomoc prawną w napisaniu skargi

Wpłacam
Dziękujemy!

Anna Furmaniuk 694 750 395
Alicja Nowaczyk 660 715 059

Siedziba:
ul. Jabłoniowa 9/1
60-185 Skórzewo

Fundacja Matecznik
KRS: 0000639450
Regon: 365551757
NIP: 7811933806

Numer konta:
30 1600 1462 1837 1383 1000 0001
Tytuł przelewu:
Darowizna na cele statutowe