Kobiety w ciąży chorujące psychicznie

Kobiety w ciąży chorujące psychicznie

Kobiety w ciąży chorujące psychicznie to temat rzadko poruszany w literaturze dotyczącej opieki okołoporodowej. Choroby psychiczne na świecie są z roku na rok częściej diagnozowane. W Polsce według ostatnich statystyk choroby lub zaburzenia psychicznego doświadcza 23% społeczeństwa (EZOP, 2012). Prognozy WHO (World Health Organization) przewidują, że do 2030 roku to kliniczna depresja (major depression) będzie najczęściej diagnozowaną chorobą cywilizacyjną. 

Naturalnie, powyższe dane obejmują również kobiety, które mogą planować powiększenie rodziny. Dlatego ważne jest, aby podjąć adekwatne procedury opieki ginekologiczno-położniczej dla kobiet w ciąży, które doświadczają choroby lub zaburzenia psychicznego. Poniższy artykuł zawiera przegląd wiedzy i danych dotyczących planowania i przebiegu ciąży u kobiet chorujących psychicznie, a także ich hospitalizacji w szpitalach psychiatrycznych. Wciąż istnieje potrzeba zbadania wielu problemów oraz wprowadzenia odpowiednich metod prewencji i leczenia. Jest to istotne zwłaszcza w Polsce, gdzie choroby psychiczne nadal są uznawane przez społeczeństwo za wstydliwe oraz za takie, przy których samodzielność podejmowania decyzji pacjentki można naruszyć tylko ze względu na jej stan zdrowia psychicznego (CBOS, 2012). 

Czy kobiety chorujące psychicznie mogą starać się o ciążę? 

Nie istnieją badania, które mówiłyby i zalecałyby kobietom chorującym psychicznie powstrzymanie się od prokreacji. Obecny rozwój medycyny i badań powinien zapewnić kobietom doświadczającym chorób psychicznych odpowiednie prowadzenie ciąży oraz wdrożenie adekwatnych metod leczenia, we współpracy z zespołem interdyscyplinarnym składającym się ze specjalistów ginekologii i położnictwa oraz ze specjalistów zdrowia psychicznego. 

Decyzja o rozpoczęciu starań o dziecko powinna należeć tylko do kobiety i jej partnera. Żaden specjalista nie ma prawa decydować o powstrzymaniu się danej kobiety lub pary przed planowanym rozrodem. Może on jedynie zasugerować potencjalny wpływ ciąży na stan psychiczny kobiety wraz z podaniem metod leczenia i prewencji, które w jego ocenie będą efektywne. Dotyczy to zarówno leczenia ginekologicznego, jak i psychiatrycznego. Komunikuje o tym również Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, które w 2019 roku opublikowało na swojej stronie rekomendacje dotyczące leczenia zaburzeń afektywnych u kobiet w wieku rozrodczym. Wynika z nich jasno, że kobiety w ciąży chorujące psychicznie mogą starać się o ciążę, a zadaniem zespołu prowadzącego ciążę i zespołu leczącego jest podjęcie odpowiednich działań medycznych. 

Czy przyjmowanie leków psychiatrycznych wpłynie na staranie się o ciążę i na jej przebieg? 

Jeśli kobieta leczy się psychiatrycznie i przyjmuje konkretną grupę leków, to zawsze powinna poinformować swojego psychiatrę o decyzji planowania ciąży. Część leków nie jest przeznaczona dla kobiet w okresie prenatalnym, mogą one mieć teratogenny (toksyczny, powodujący wady) wpływ na rozwój płodu. Dlatego ważna jest w tym przypadku modyfikacja leczenia i/lub dawek leków, ich zmiana na kategorię bezpieczną dla kobiet w ciąży (według FDA; Food and Drug Administration) lub zaproponowanie innego typu leczenia aktualnego zdrowia psychicznego, jak np. psychoterapia, techniki i zabiegi terapeutyczne. 

Tutaj również warto zaznaczyć, że każde rozpoczęcie leczenia farmakologicznego powinno być poprzedzone testem ciążowym, jeśli kobieta jest aktywna seksualnie. Dzięki temu nie narazimy potencjalnej ciąży (nieplanowanej) na wystąpienie zagrożenia skutkami ubocznymi stosowania leków. 

Jeśli wspólnie z lekarzem psychiatrii decydujemy się na podtrzymanie lekoterapii w trakcie ciąży, to monitoring naszego stanu zdrowia i zdrowia płodu jest szczególnie ważny. Nie chodzi tutaj jedynie o stan zdrowia psychicznego czy reaktywność na zmianę leków i terapii. Istotny jest również stan somatyczny pacjentki, ponieważ w trakcie rozwoju ciąży zachodzą liczne zmiany hormonalne i metaboliczne, np. zmienia się gęstość osocza krwi, częstość wyrzutów krwi z serca, zwiększa się także metabolizm wątrobowy, co wymaga dostosowania bezpiecznej dawki leków. 

Warto pamiętać, że pod kątem przyjmowania leków psychiatrycznych wyróżnia się dwa znaczące okresy w czasie ciąży. Jest to 1. trymestr, czyli 17–60 dzień ciąży, wtedy płód jest najbardziej narażony na czynniki teratogenne, które mogą być spowodowane przyjmowaniem leków, oraz czas na 3 tygodnie przed planowanym porodem, kiedy zaleca się odstawienie leków. Wtedy ograniczamy ryzyko wystąpienia u noworodka reakcji odstawiennej i objawów toksycznych. 

Podejmując leczenie lekami psychiatrycznymi w ciąży lub planując ciążę, warto zadać sobie następujące pytania: Które skutki uboczne byłyby poważniejsze dla zdrowia i życia kobiety lub płodu? Czy byłby to potencjalny wpływ leków, czy skutki uboczne nieleczonej farmakologicznie choroby lub zaburzenia? 

Czy choroba lub leczenie psychiatryczne mogą zmniejszać płodność? 

Związek między chorobami psychicznymi a trudnościami w płodności nie jest jasny. Niektóre badania (Zimbron i in., 2014) pokazują, że większa bezdzietność zauważalna jest u osób chorujących psychicznie. Natomiast nie wiadomo, czy jest to związane z czynnikami biologicznymi choroby, czy z czynnikami społecznymi. 

Natomiast inne badania (Baldur-Felskov i in., 2014) mówią, że nieleczona choroba lub zaburzenie psychiczne może mieć wpływ na płodność. Należy pamiętać, że stan psychiczny może być również związany z układem hormonalnym, zaburzając jego funkcjonowanie. Dlatego jeśli podejrzewamy u siebie znacząco wpływające na jakość życia zmiany nastroju lub funkcjonowania, to warto skonsultować się ze specjalistą zdrowia psychicznego, który postara się dobrać odpowiednie metody leczenia, biorąc pod uwagę starania o ciążę lub terapię wspomaganego rozrodu. 

Dzięki zastosowaniu wczesnych metod interwencji psychologicznej i leczenia możemy uchronić kobiety starające się o ciążę przed konsekwencjami kryzysu psychologicznego w następstwie niepowodzeń prokreacyjnych, w tym wspomaganego rozrodu, poronień czy martwych urodzeń. Również taka prewencja stosowana u kobiet w ciąży, które są w grupie ryzyka wystąpienia zaburzeń i chorób psychicznych, jest bardzo ważna i, jak pokazują badania, może być czynnikiem chroniącym przed występowaniem epizodów zaburzeń afektu (zaburzeń nastroju), w tym depresji poporodowej (Ramezanzadeh i in., 2011). Włączenie do leczenia kobiet w ciąży zespołu specjalistów ginekologii, położnictwa, psychiatrii i psychoterapii daje możliwość manewrowania sposobami leczenia, tak aby było ono dostosowane do zdrowia kobiety w ciąży i zdrowia płodu.

Czy epizody depresyjne mogą powrócić w ciąży? 

Część kobiet, które doświadczyły wcześniej choroby lub zaburzenia psychicznego, obawia się, że z chwilą zmian hormonalnych i fizykalnych związanych z ciążą może pojawić się nawrót choroby, np. epizodu depresji. Również często takie obawy są uzasadnione. Osoby, które miały epizody obniżonego nastroju lub chorują, ale stosowane leczenie jest skuteczne (np. przy chorobie dwubiegunowej), mogły posiąść umiejętność wglądu, że różne trudne sytuacje lub czynniki w ich życiu mogą wywołać nawrót choroby lub zaburzenia. Ciąża może być jedną z takich sytuacji, wiąże się ona z licznymi zmianami – roli społecznej, aktywności zawodowej, sprawności fizycznej, rezygnacji z niektórych celów i podjęcia nowych. To bardzo dużo przesłanek, które mogą powodować stres i wątpliwości, czy ciąża będzie skutkować nawrotem choroby lub zaburzenia psychicznego. Co więcej, kobiety z historią choroby psychicznej mogą się obawiać, że hormony związane z ciążą wpłyną na ich aktualną równowagę zdrowia psychicznego i będzie to czynnik, którego nie mogą kontrolować. Również często konieczność zmiany dawkowania leków lub rozpoczęcie innej formy leczenia może się wiązać z obawami, czy zostanie utrzymany stan remisji (braku objawów) choroby. 

Jak można zauważyć, jest to wiele zmiennych, które mogą wpłynąć na często wieloletnią pracę terapeutyczną i psychiatryczną kobiet myślących o ciąży. 

W kontrze tych wątpliwości stoi jedna ważna przesłanka – objawy zwiastunowe, czyli zdobyta wiedza pacjenta na temat jego choroby i zmiennych, które mogą wywoływać nawrót. Zauważenie objawów zwiastunowych jest często efektem pracy i uważności podczas leczenia, a także składową psychoedukacji pacjentki, która staje się ekspertką przez doświadczenie. Jeśli planujemy ciążę, to ważne jest, aby włączyć w psychoedukację rodzinę i najbliższych, dzięki czemu oni również będę mogli zauważyć pojawiające się objawy zwiastunowe i tym samym powstanie możliwość wczesnej interwencji.

Czy choroby psychiczne się dziedziczy? 

Choroby lub zaburzenia psychicznego nie można dziedziczyć. Jedyne, co możemy przekazać naszym dzieciom w genach, to skłonność do wystąpienia danej grupy zaburzeń. Dlatego też lekarz psychiatra może zapytać podczas wywiadu, czy w rodzinie występowały choroby psychiczne. Natomiast nie jest to sytuacja zero-jedynkowa. Obecnie zwraca się dużą uwagę na to, że choroby lub zaburzenia swoją genezę mają nie tylko w genach, ale także w środowisku oraz wychowaniu. Ponadto nawet jeśli dziecko otrzyma podobną skłonność do zachorowalności, to bezpieczne środowisko może być czynnikiem chroniącym przed zachorowaniem na choroby psychiczne.

Należy tutaj też zwrócić uwagę na stosunek rodziny do chorób psychicznych. Jeśli rodzice chorują lub chorowali psychicznie i posiedli normatywny obraz choroby, mogą włączyć do wychowania prewencję. Dzięki temu dziecko będzie przygotowane na prawdopodobieństwo zachorowania, wcześniej zostanie zdiagnozowane i wcześniej podejmie leczenie. 

Dlatego warto bardziej skupić się na psychoedukacji dziecka i normalizowaniu zaburzeń psychicznych, ponieważ na to mamy wpływ. 

Standardy opieki psychiatrycznej pacjentki w ciąży w Polsce 

Może się zdarzyć tak, że stan psychiczny pacjentki w ciąży będzie wskazaniem do hospitalizacji psychiatrycznej. Czy w takiej sytuacji pacjentka ma udać się na oddział psychiatryczny? Podobne pytanie zadali sobie polscy położnicy, psychiatrzy i psychologowie, w wyniku czego w 2020 roku opublikowano wspólne stanowisko Konsultantów Krajowych w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii oraz Psychiatrii dotyczące opieki wobec pacjentek w ciąży hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych. 

Najważniejsze kwestie wypunktowane w powyższym stanowisku to: 

1. Odnotowywanie w dokumentacji medycznej daty ostatniej miesiączki oraz informacji o liczbie dotychczasowych ciąż i sposobie ich zakończenia. 
2. Wyposażenie oddziałów psychiatrycznych w testy ciążowe. 
3. Ustalenie przez kierowników oddziałów psychiatrycznych miejsca i trybu konsultacji ginekologiczno-położniczej oraz miejsca przeniesienia pacjentki do konkretnego oddziału ginekologiczno-położniczego, gdyby zaszła taka konieczność. 
4. Dostosowanie opieki nad kobietami ciężarnymi do obowiązującego standardu zalecanego przez Ministra Zdrowia. (Punkt ten odnosi się do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z 2018 roku. Jest to akt prawny, który szczegółowo przedstawia prawa kobiet w okresie okołoporodowym).
5. Zapewnienie dodatku białkowego dla kobiet w drugiej połowie ciąży. 6. Ograniczenie pobytu ciężarnej w oddziale psychiatrycznym do niezbędnego minimum z zapewnieniem pobytu w sali jednoosobowej lub z jak najmniejszą ilością współpacjentek, niestwarzających zagrożenia fizycznego. 
6. Leczenie pacjentek po 37. tygodniu ciąży w oddziałach położniczych z zapewnieniem konsultacji psychiatrycznej. 
7. Hospitalizowanie kobiet w pierwszych dniach po porodzie w oddziałach położniczych. 

Na podstawie powyższych zaleceń można stwierdzić, że jeśli stan psychiczny pacjentki nie wymaga działań wykonywanych jedynie na oddziale psychiatrycznym, to lepszym miejscem hospitalizacji będzie oddział ginekologiczno-położniczy z możliwością konsultacji z psychiatrą. Również wskazane jest zrezygnowanie z separacji matki z dzieckiem zaraz po porodzie, zapewnienie kontaktu skóra do skóry, podtrzymanie systemu rooming-in (stały kontakt matki i noworodka w sali) i zapewnienie pacjentce wszelkiej pomocy i instrukcji od kadry położniczej.  Pacjentka niezależnie od jej stanu zdrowia psychicznego ma prawo do wyczerpujących konsultacji przed porodem, tak aby wiedziała jaki sposób porodu będzie dla niej najlepszy i czy nie istnieją przeciwwskazania do karmienia piersią (np. przez przyjmowaną farmakologię). Należy tutaj jeszcze raz podkreślić znaczącą rolę zespołu ginekologiczno-położniczego. Poprzez zaufanie i współpracę pacjentki chorującej psychicznie z zespołem ginekologów, neonatologów i położnych powstaje szansa na zapewnienie jak najlepszej opieki kobiecie w ciąży i po porodzie na oddziale położniczym.  

Niestety należy pamiętać, że stanowisko Konsultantów oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia są zaleceniami. Co w praktyce oznacza, że dany szpital może zastosować się do zawartych w dokumentach sugestii, jeśli posiada odpowiednie środki na ich realizację. 

Ważne jest odnotowanie w tym miejscu, że jedynie bezpośrednie i wywołane stanem choroby zagrożenie zdrowia lub życia pacjentki lub innych osób daje możliwość skorzystania z nadzwyczajnych środków, jakim jest przyjęcie do szpitala bez zgody pacjentki. W takim przypadku o przyjęciu na oddział psychiatryczny decyduje lekarz psychiatra po bezpośrednim wywiadzie wraz z dodatkową konsultacją innego specjalisty zdrowia psychicznego. W innym przypadku to Ty, pacjentko, decydujesz, jakiemu leczeniu podlegasz. Na koniec warto przypomnieć, że niezależnie od historii chorób i zaburzeń psychicznych oraz ich leczenia/terapii pacjentka w ciąży nadal ma pełne Prawa Pacjenta, czyli między innymi: prawo do poszanowania godności i intymności, prawo do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń i procedur zdrowotnych oraz prawo do zachowania tajemnicy informacji o stanie zdrowia (zarówno somatycznego i psychicznego). Więcej informacji o prawach kobiet w ciąży i  porodzie można znaleźć w artykułach i ulotkach Fundacji Matecznik.

Jak się przygotować i jakie działania podjąć? 

PSYCHOEDUKACJA

Świadomość występowania chorób i zaburzeń psychicznych w ciąży oraz ich normalizacja są ważnymi czynnikami, które mogą uchronić kobiety w ciąży chorujące psychicznie przed lękiem korzystania z pomocy specjalistów zdrowia psychicznego. Wiele kobiet będących w ciąży pomimo obniżonego samopoczucia lub niepokojących zachowań boi się zgłaszać swoje problemy z dobrostanem psychicznym. Obawy te powodowane są stygmatyzacją chorujących psychicznie i odbieraniem im poczucia sprawczości tylko na podstawie diagnozy. Jest to bardzo niesprawiedliwe i może doprowadzić do sytuacji, w której nieleczona choroba psychiczna w ciąży wpłynie na jakość życia kobiety w czasie ciąży, połogu oraz całego macierzyństwa. 

Zaburzenia nastroju, zachowania, zaburzenia lękowe i odżywiania da się leczyć, jak każdą inną chorobę. To, co możemy zrobić, to mówić o tych problemach i uświadamiać społeczeństwo o chorobach psychicznych, które mogą wystąpić u każdego i w każdym momencie życia. 

WSPARCIE SPOŁECZNE KOBIET W CIĄŻY

Na koniec warto wspomnieć o obrazie kobiety w ciąży w rozumieniu społecznym. Jeśli pomyślimy o kobiecie w ciąży, to jako pierwsza przychodzi nam na myśl uśmiechnięta mama podtrzymująca z nadzieją ciążowy brzuch. Mimo edukacji i licznych świadectw kobiet w ciąży taki obraz nadal funkcjonuje w myśli społecznej. A jest on znacznie inny niż ten realny. Kobieta w ciąży ponosi liczne koszta – fizyczne, zdrowotne, materialne i również psychiczne. To bardzo dużo jak na jedną osobę. Dodatkowo wymagania postawione przed kobietami w ciąży narzucone przez społeczeństwo oraz kulturę są kolejnymi czynnikami obciążającymi. 

Dlatego nie jest niczym zaskakującym, że kobiety w ciąży są uznawane za grupę ryzyka wystąpienia zaburzeń i chorób psychicznych. Czy można zastosować w tym miejscu odpowiednią prewencję? Tak. Odpowiedzialność leży po naszej stronie, po stronie społeczeństwa, a zwłaszcza sieci wsparcia kobiety w ciąży. Warto zastanowić się, jak można wesprzeć bliską osobę w ciąży, a w przypadku dostrzeżenia, że potrzebuje ona wsparcia psychicznego, warto pomóc jej znaleźć miejsce, gdzie taką pomoc może uzyskać.

Cezary Brygier 

Psycholog 

Źrodła: 

1. Baldur-Felskov B., Kjaer S.K., Albieri V., Steding-Jessen M., Kjaer T., Johansen C. i wsp. (2013). Psychiatric disorders in women with fertility problems: results from a large Danish register-based cohort study. Hum. Reprod., 28(3): 683–690. 
2. Berent, D., Gałecki, P. (2013). Psychofarmakologia kobiet w ciąży. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 1, 13–19.
3. Holka-Pokorska, J., Jarema, M., Wichniak, A. (2015). Kliniczne uwarunkowania zaburzeń psychicznych występujących w przebiegu terapii niepłodności. Psychiatria Polska, 49(5), 965–982.
4. Lewicka, M., Wójcik, M., Sulima, M., Makara-Studzińska, M. (2015). Nasilenie negatywnych emocji u kobiet ciężarnych w okresie hospitalizacji. In Annales Academiae Medicae Silesiensis, vol. 69, 177–183.
5. Mathers, C. D., Loncar, D. (2006). Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS medicine, 3(11), e442.
6. Moskalewicz, J., Kiejna, A., Wojtyniak, B. (Eds.) (2012). Kondycja psychiczna mieszkańców Polski: raport z badań „Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostęp do psychiatrycznej opieki zdrowotnej-EZOP Polska”. Instytut Psychiatrii i Neurologii.
7. Omyła-Rudzka, M. (2012). Stosunek do osób chorych psychicznie. Warszawa: Centrum Badań Opinii Społecznych.
8. Ramezanzadeh, F., Noorbala, A.A., Abedinia, N., Forooshani, A.R., Naghizadeh, M.M. (2011). Psychiatric intervention improved pregnancy rates in infertile couples. The Malaysian journal of medical sciences: MJMS, 18(1), 16. 
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, Dz. U. 2018 poz. 1756.
10. Samochowiec, J., Rybakowski, J.K., Gałecki, P., Szulc, A., Rymaszewska, J., Cubała, W.J., Dudek, D. (2019). Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dotyczące leczenia zaburzeń afektywnych u kobiet w wieku rozrodczym. Część I: Leczenie depresji. Psychiatria Polska, 53(2).
11. Stanowisko Konsultantów Krajowych w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii oraz Psychiatrii dotyczące opieki wobec pacjentek w ciąży hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych (2020).
12. Trzęsowska-Greszta, E., Jastrzębski, J., Sikora, R., Fiałek, M., Trębicka, P. (2017). Poziom depresji u kobiet z utrudnioną prokreacją a styl radzenia sobie ze stresem i płeć psychologiczna. Kwartalnik Naukowy Fides et Ratio, 29(1), 191–215.
13. Zimbron J., Stahl D., Hutchinson G., Dazzan P., Morgan K., Doody G.A. i wsp. (2014). Pre-morbid fertility in psychosis: findings from AESOP first episode study. Schizophr. Res; 156(2–3): 168–173.
14. stanowisko Konsultantów Krajowych w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii oraz Psychiatrii dotyczące opieki wobec pacjentek w ciąży hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych. https://www.gov.pl/attachment/ecc0ce89-c4bf-4ce3-9239-3b4b09e3d637