Mamy Prawa przy cięciu cesarskim

Jak wyglądają prawa kobiet w przypadku cesarskiego cięcia?

Cesarskie cięcie to operacja ratująca życie lub zdrowie matki i/lub dziecka. Warto pamiętać, że jak każda operacja niesie ze sobą także ryzyka, dlatego zgadzając się na nią, warto być świadomą swoich praw.

W Polsce mamy obecnie wysoki wskaźnik cesarskich cięć, który oscyluje w okolicach 50%. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby wskaźnik cesarskich cięć wynosił około 10-15 %.

W niniejszym artykule przedstawione zostaną aspekty prawne dotyczące cięcia cesarskiego. Dowiecie się, jakie są obowiązujące rekomendacje i standardy dotyczące tej operacji oraz jakie prawa przysługują Wam jako pacjentkom.

Wskazania do cięcia cesarskiego

Nie zawsze jest tak, że wskazanie do cięcia jest bezwględne. Jest szereg wskazań względnych lub takich, które zmieniały się na przestrzeni lat. W takich sytuacjach ważne jest dokładnie zapoznanie się pacjentki ze wszystkimi możliwościami, z rekomendacjami i podjęcie wspólnie z lekarzem/lekarką decyzji co do ukończenia ciąży.

Wskazania śródporodowe – brak postępu porodu

Jednym z częstych wskazań do cesarskiego cięcia w Polsce jest brak postępu porodu. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) z 2018 r. brak ten nie powinien być diagnozowany przed osiągnięciem rozwarcia szyjki na 6 cm.  Dopiero przy 6 cm rozwarcia, jeżeli nie dochodzi do dalszego rozwierania szyjki przez co najmniej 4 godziny, można stwierdzić brak postępu porodu. Zalecenia te dają kobiecie czas, który jest potrzebny, by jej ciało przygotowało się do porodu drogami natury.

Podczas II fazy porodu również można zdiagnozować “brak postępu porodu” w przypadku, gdy “nie dochodzi do zstępowania lub rotacji główki płodu przez co najmniej 2 godziny lub w przypadku stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego przez co najmniej 3 godziny” (1, s. 160-191). Oznacza to, że czasami zdarzają się operacje cięcia cesarskiego przy pełnym rozwarciu.

Wskazania śródporodowe – nieudana indukcja

Jeżeli poród jest indukowany, wskazaniem do cesarskiego cięcia jest druga nieudana indukcja. Rekomendacje wskazują, że po pierwszej nieudanej indukcji (czyli stymulacji czynności skurczowej przez min. 18 godzin i nieosiągnięcie rozwarcia co najmniej 6 cm), należy rozważyć odroczenie indukcji lub wykonać cięcie cesarskie. Powtórna nieskuteczna indukcja porodu stanowi wskazanie do cięcia cesarskiego (1, s. 160-161). Warto w tym miejscu także dodać, że sama indukcja niesie ze sobą ryzyko wydłużenia czasu porodu, tym samym większe ryzyko powikłań (1, s. 160-161). Powinna być ona zawsze uzasadniona względami medycznymi i również należy na nią uzyskać świadomą zgodę.

Wskazania śródporodowe – zagrożenie życia dziecka

Kolejnym wskazaniem śródporodowym jest zagrożenie życia dziecka, które diagnozowane jest równie często, co brak postępu porodu. Objawia się ono poprzez nieprawidłowy zapis KTG, np. spadek tętna poniżej 110 uderzeń na minutę (1, 161). Deceleracje, czyli spadki tętna dziecka zdarzają się nierzadko podczas porodu i czasami bywają fizjologiczne (spowodowane przybraną pozycją lub zstępowaniem dziecka w kanale rodnym). Zostało to uwzględnione w rekomendacjach PTGiP, według których, jeżeli nie ma bezwględnych wskazań do cięcia (np. wypadnięcie pępowiny, oddzielenia łożyska), należy włączyć “postępowanie poprawiające dobrostan płodu [które] powinno uwzględniać zmianę pozycji matki, zwiększenie natlenowania powietrza przez nią wdychanego” a następnie, gdy nie dochodzi do poprawy w zapisie KTG – przeprowadzić cesarskie cięcie.

Wskazania ze strony dziecka – ułożenie niegłówkowe

Kolejnym dość częstym wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia przed rozpoczęciem akcji porodowej jest niegłówkowe położenie dziecka.

Około 3-4% dzieci znajduje się w położeniu miednicowym, czyli skierowane jest w dół nie główką, lecz pośladkami lub nóżkami. W przypadku takiej ciąży, PTGiP rekomenduje (1, s. 162) przeprowadzenie cięcia cesarskiego, z pewnymi wyjątkami:

• Jest to poród samoistny mocno zaawansowany.
• W ułożeniu miednicowym znajduje się drugi bliźniak. W takim przypadku pierwszy rodzi się główkowo, a drugi może urodzić się z ułożenia miednicowego.
• Jest to poród przedwczesny, przed 25 tygodniem ciąży.
• Dziecko ma wady letalne.

Położenie poprzeczne płodu jest bezwzględnym wskazaniem do cesarskiego cięcia.

Warto zaznaczyć, że są różne metody, które pomagają dziecku ułożyć się w bardziej optymalnej pozycji, takie jak Spinning Babies, fizjoterapia uroginekologiczna, głęboka relaksacja, czy obrót zewnętrzny dokonywany przez lekarza w szpitalu po 37 tygodniu ciąży. Więcej informacji na ten temat znajdziecie w innym artykule autorki.

Wskazania ze strony dziecka – ciąże mnogie

Bezwględnym wskazaniem do cięcia cesarskiego jest ciąża z większą niż dwa ilością płodów. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy poród zacznie się przed 25 tygodniem ciąży (1, s. 162).

Inaczej sytuacja wygląda w przypadku ciąży bliźniaczej. Bezwzględnym wskazaniem do cesarskiego cięcia jest ciąża jednoowodniowa oraz ułożenie pierwszego dziecka miednicowo. Jeżeli drugie dziecko ułożone jest miednicowo – istnieje szansa na poród naturalny. Jeżeli jest ułożone poprzecznie, także po odpłynięciu wód – jest to już wskazanie do cięcia.

Względnymi wskazaniami do cesarskiego cięcia przy ciąży bliźniaczej mogą też być ciąża jednokosmówkowa oraz obecność blizny po cesarskim cięciu.

Jeśli więc nie występują bezwzględne wskazania do cięcia cesarskiego i pierwsze dziecko ułożone jest główkowo, poród siłami natury jest możliwy. Potwierdzają to badania naukowe z 2013 r. przeprowadzone na grupie prawie 1.400 kobiet w ciąży. Udowodniły one, że poród siłami natury w takiej sytuacji jest możliwy i tak samo bezpieczny jak planowe cięcie cesarskie (2).

Wskazania ze strony dziecka – nieprawidłowe wzrastanie płodu

Nieprawidłowe wzrastanie dziecka może oznaczać, że waży ono za mało lub za dużo w stosunku do zaawansowania ciąży.

W przypadku hipotrofii (zbyt mała masa dziecka) należy poznać jej przyczynę. Jeżeli sytuacja spowodowana jest niewydolnością łożyska, należy zakończyć ciążę cesarskim cięciem. Zdarzają się także indukcje porodów z powodu hipotrofii – decyzję podejmuje każdorazowo lekarz razem z kobietą.

W przypadku makrosomii – duża przewidywana masa ciała dziecka – PTGiP wskazuje (1, s. 164), że wskazaniem do cięcia cesarskiego jest:

• przewidywana masa płodu powyżej 4.500 g,
• przewidywana masa płodu powyżej 4.250 g u ciężarnych z cukrzycą
• obecność blizny na macicy po uprzednim cięciu cesarskim, jeśli przewidywana masa dziecka przekracza 4.000 g,
• wystąpienie dystocji barkowej podczas poprzedniego porodu, jeżeli obecna szacowana waga dziecka jest podobna lub wyższa niż poprzedniego.

Wskazania ze strony dziecka –pozostałe

W przypadku wad rozwojowych płodu cesarskie cięcie jest wskazane, gdy:

• choroba dziecka może przeszkadzać w porodzie siłami natury,
• poród waginalny może zmniejszyć szanse na skuteczne leczenie dziecka po porodzie,
• podczas ciąży leczono płód wewnątrzmacicznie i otwierano mięsień macicy. (1, s. 165).

Poród, który rozpoczął się przedwcześnie nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Przeprowadza się je w przypadkach, które w większości zostały już opisane powyżej, np. ułożenie miednicowe (ciąża po 25 tygodniu) lub zagrożenie życia dziecka.

Kolejnym wskazaniem do cesarskiego cięcia są pewne nieprawidłowości w implantacji łożyska i tu możemy wymienić łożysko przodujące, które jest bezwzględnym wskazaniem do cesarskiego cięcia oraz łożysko wrośnięte lub przerośnięte, które są względnymi wskazaniami do cesarskiego cięcia (1, s. 166).

Wskazania położnicze przed porodem ze strony matki

Stan przedrzucawkowy u ciężarnej (charakteryzuje się przede wszystkim białkomoczem oraz wysokim ciśnieniem) jest względnym wskazaniem do cięcia cesarskiego. Można rozważyć indukcję porodu, aczkolwiek PTGiP zwraca uwagę, że często bywa ona nieskuteczna zwłaszcza przed 28 tygodniem ciąży. PTGiP zaznacza również, że indukcja w takim przypadku nie powinna trwać dłużej niż 4-8 godzin (1, s. 166).

Stan rzucawkowy jest wskazaniem do cesarskiego cięcia o ile ”nie ma warunków do niezwłocznego ukończenia porodu drogami natury”. Natomiast zespół HELLP (ciężkie powikłanie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki) jest już bezwględnym wskazaniem do cięcia.

Pozapołożnicze wskazania do cesarskiego cięcia

Wskazania do cesarskiego cięcia nie wynikające ze stanu położniczego powinny być rozpatrywane indywidualnie.

W rekomendacjach PTGiP (1, s. 167-168) znajdziemy szereg bezwględnych wskazań do zakończenia ciąży cięciem cesarskim (np. zaawansowana jaskra, niewydolność krążenia, tętniak mózgu), jak i stanów, w których można rozważyć poród siłami natury (np. padaczka, rak piersi, niektóre zakażenia wirusowe). Każdy przypadek należy traktować indywidualnie, kobieta może sama przejrzeć rekomendacje, może także skonsultować swój przypadek z drugim lekarzem.

Jednym ze wskazań psychiatrycznych do cięcia cesarskiego jest tokofobia, czyli lęk przed porodem siłami natury. Kobieta taka powinna omówić ze swoim lekarzem wszystkie uwarunkowania medyczne dotyczące porodu naturalnego i cięcia cesarskiego, a także skonsultować się ze specjalistą zdrowia psychicznego. „Jeśli po odbyciu spotkań psychoedukacyjnych ciężarna z objawami tokofobii nadal nie chce rodzić siłami natury, należy rozważyć rozwiązanie takiej pacjentki cięciem cesarskim“ (1, s. 168).

Poród po przebytym cięciu cesarskim

Jeszcze całkiem niedawno istniało przekonanie, że po cięciu cesarskim każdą następną ciążę należy rozwiązać właśnie w ten sam sposób. Obecnie, mamy już wiele badań naukowych, które potwierdzają, że poród drogami natury po cesarskim cięciu jest możliwy i bezpieczny.

Jeśli poród zacznie się samoistnie i nie występują czynniki zwiększające ryzyko rozejścia się blizny na macicy, nie jest wymagana zgoda rodzącej na poród drogami natury (1, s. 169). Oznacza to, że jeżeli nie ma czynników ryzyka, kobieta nie może sama zdecydować, że chce mieć operację cięcia cesarskiego.

Taki poród według PTGiP wymaga wzmożonego nadzoru i stałego monitorowania zapisu tętna dziecka (1, s. 169-170). Może być to jednak poród aktywny przy wykorzystaniu niefarmakologicznych lub farmakologicznych metod łagodzenia bólu, także znieczulenia zewnątrzoponowego. Dopuszczone jest także stosowanie syntetycznej oksytocyny.

Jeżeli występują czynniki ryzyka, PTGiP zaleca rozważenie cięcia cesarskiego po pierwszym cięciu. Są to m.in.:

• spodziewana duża waga dziecka (ponad 4000 g),
• ciążą wielopłodowa,
• w przeszłości kobieta miała wykonane cesarskie cięcie metodą klasyczną lub inną operację na trzonie macicy,
• kobieta przeszła więcej niż jedno cesarskie cięcie,
• kobieta przeszła pęknięcie macicy lub pęknięcie krocza III lub IV stopnia,
• w bliźnie jest duży ubytek,
• wcześniejsze cesarskie cięcie miało miejsce przed 30 tygodniem ciąży,
• odstęp między cesarskimi cięciami wyniósłby mniej niż 12 miesięcy,
• poprzednie cięcie cesarskie nastąpiło z powodu braku postępu porodu,
• w poprzedniej ciąży nastąpiło uszkodzenie okołoporodowe dziecka,
• brak samoistnego rozpoczęcia porodu po 40. tygodniu ciąży, jeśli kobieta nie wyraża zgody na indukcję.

Wspomniane powyżej ryzyko rozejścia się blizny po cięciu cesarskim było przedmiotem kilku badań. Hazel Keedle (badaczka zajmująca się między innymi porodami po cesarskim cięciu) w swojej najnowszej książce przytacza duże badania naukowe na ten temat. Wynika z nich, że ryzyko pęknięcia macicy w porodzie siłami natury wynosi 0,03%, a w przypadku porodu po cesarskim cięciu to ryzyko wzrasta do 0,22%.(5, s. 25) Są to nadal bardzo niskie wartości i należy pamiętać, że również bez wcześniejszego cesarskiego cięcia w wywiadzie istnieje ryzyko pęknięcia macicy w czasie porodu.

Cięcie cesarskie – prawa pacjenta

Prawa kobiet – pacjentek, które czeka cięcie cesarskie regulowane są m.in. w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: Ustawa) oraz w załączniku do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (dalej: Standard).

Kobieta przed cięciem cesarskim przede wszystkim musi uzyskać pełną informację o swoim stanie zdrowia podaną zrozumiałym dla niej językiem – dotyczy to zarówno planowanego cięcia, ale także wykonywanego w trybie nagłym lub pilnym (6, Art. 9). Po uzyskaniu informacji pacjentka ma prawo do wyrażenia zgody na interwencję medyczną (6, Art. 16). Zgoda na operację cięcia cesarskiego powinna być wyrażona w formie pisemnej (6, Art. 18).

Zgodnie z rekomendacjami PTGiP „formularz pisemnej zgody powinien zawierać między innymi opis wskazania oraz omówienie możliwych powikłań.” (1, s. 160).

I taka właśnie zgoda po uzyskaniu wyczerpującej informacji, nazywa się świadomą zgodą.

Oczywiście, w sytuacjach szczególnych, gdy kobieta nie może podpisać dokumentu (np. straciła przytomność), uzyska ona potrzebną pomoc. Lekarz na mocy Art. 33 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty może udzielić świadczenia medycznego bez zgody pacjenta, jeżeli wymaga on niezwłocznej opieki lekarskiej.

Standard okołoporodowy a cięcie cesarskie

Dokumentem, który w najbardziej szczegółowy sposób traktuje prawa kobiet w ciąży i rodzących jest wspomniany wyżej Standard. Nie porusza on osobno tematu cięcia cesarskiego, ale szereg zapisanych w nim praw dotyczy także kobiet, których poród kończy się operacyjnie.

W rozdziale IV wskazano, iż temat cięcia cesarskiego, korzyści i zagrożeń dla matki i dziecka, i powikłań po operacji powinien być poruszane przez położną lub lekarza/lekarkę w ramach edukacji przedporodowej.

Każda kobieta w ciąży ma prawo sporządzić plan porodu, który jest dołączany w szpitalu do dokumentacji medycznej (3, Rozdział V). Także, jeśli masz nawet bezwzględne wskazania do cięcia cesarskiego, możesz napisać plan porodu i przekazać go personelowi w szpitalu.

Każdą rodzącą traktuje się z szacunkiem i umożliwia się jej udział w podejmowaniu decyzji związanych z porodem (3, Rozdział VI, pkt. 1).

W Standardzie poruszono także ogólne prawa pacjenta wynikające z Ustawy, jak prawo do informacji, poszanowanie prywatności i intymności i uzyskiwanie każdorazowo zgody na zabiegi i badania (3, Rozdział VI, pkt. 2).

Standard reguluje procedury związane z opieką nad dzieckiem po porodzie. “Wszystkie zabiegi pielęgnacyjne i obowiązkowe standardowe procedury wykonywane są po przekazaniu informacji i uzyskaniu zgody w obecności matki w sali „matka z dzieckiem”, o ile stan zdrowia matki na to pozwala” (4, Rozdział XIII, pkt. 2).

Podkreślone jest także wsparcia w zakresie laktacji (4, Rozdział XIII, pkt. 3) – kobieta po cięciu cesarskim powinna uzyskać informację na temat laktacji zgodną z aktualną wiedzą medyczną, powinna zostać poinstruowana, jak przystawiać dziecko do piersi. Dokarmianie mieszanką mlekozastępczą powinno następować jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach lub na prośbę matki (po uzyskaniu przez nią informacji na ten temat). Należy przy tym uwzględnić prawidłowy dobór metody dokarmiania.

Kontakt skóra do skóry

W standardzie wskazano, że “bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dziecku nieprzerwany kontakt z matką ‘skóra do skóry’, trwający dwie godziny po porodzie. (…) Kontakt ten może być przerwany wyłącznie w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka, odnotowanego w dokumentacji medycznej.” (4, Rozdział XIII, pkt. 2).

Ponieważ Standard nie odnosi się w szczególności do porodów kończących się cięciem cesarskim, Fundacja Rodzić po Ludzku wystosowała zapytanie do Ministerstwa Zdrowia o interpretację tych zapisów w przypadku kobiet po cięciu. W odpowiedzi Ministerstwa czytamy, że jeżeli stan dziecka jest dobry i nie ma innych przeciwwskazań, powinno się umożliwić kobiecie i noworodkowi kontakt skóra do skóry. Można znaleźć w Polsce szpitale, gdzie zapewnia się taki kontakt na sali operacyjnej, ale jest to nadal rzadkość. Więcej jest sytuacji, gdy ten kontakt ma miejsce dopiero na sali pooperacyjnej. (“Maluchy Na Brzuchy” Raport 2022).

Cięcie cesarskie a osoba bliska

Każdy pacjent ma prawo do obecności osoby bliskiej podczas otrzymywania świadczeń medycznych. Wyjątkiem są zagrożenie epidemiczne oraz zagrożenie życia pacjenta. (6, Art 21). W wielu szpitalach na całym świecie z powodzeniem przeprowadza się operacje cesarskiego cięcia w obecności osoby bliskiej, co zmniejsza poziom stresu pacjentki a przez to możliwości komplikacji. Praktyka pokazuje, że w Polsce osoba towarzysząca nie wchodzi na salę operacyjną, chociaż są szpitale, które dopuszczają taką możliwość, a nawet chwalą się nią na swoich stronach internetowych i w mediach społecznościowych (np. Szpital Św. Zofii w Warszawie).

Cytowana wyżej odpowiedź Ministerstwa Zdrowia na zapytanie Fundacji Rodzić po Ludzku odniosła się również do kwestii obecności osoby towarzyszącej przy rodzącej na sali operacyjnej. Decyzję co do tego pozostawiono w gestii lekarza prowadzącego operację, który ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia zakażeń, może odmówić wejścia dodatkowej osobie na salę operacyjną.

Po operacji osoba bliska ma prawo przebywać z kobietą na sali pooperacyjnej oraz oddziale położniczym. Ma również prawo do kontaktu skóra do skóry z noworodkiem. Prawa te dotyczą zarówno ojców dziecka (nawet ze związków partnerskich), jak i niespokrewnionych osób. Kobieta może wskazać, że osobą bliską, która ma prawo być z dzieckiem (oraz mieć z nim kontakt skóra do skóry) jest np. jej przyjaciółka czy mama.

Warto zaznaczyć, że decyzje dotyczące interwencji na dziecku (zgody / odmowy procedur medycznych) mogą podejmować tylko rodzice lub opiekunowi prawni, także w tym przypadku uznanie ojcostwa w związku nieformalnym jest konieczne.

Cesarskie cięcie ratuje życie

Cesarskie cięcie jest operacją ratującą życie i/lub zdrowie matki i/lub dziecka. Jak każda operacja, niesie ze sobą pewne ryzyka. Zachęcam do zapoznania się ze swoimi prawami a także do rozmowy z lekarzem/położną prowadzącym/ą ciążę w przypadku wystąpienia wskazań do cesarskiego cięcia. Pamiętaj, że Twoja zgoda powinna być świadoma, a więc przy znajomości wszystkim informacji na temat Twojego stanu zdrowia oraz możliwych opcji postępowania.

Olga Vitoš

doula, certyfikowana doradczyni laktacyjna

Literatura:

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Cięcie cesarskie, 2018 (https://journals.viamedica.pl/ginekologia_perinatologia_prakt/article/view/63344).
2. Jon F R Barrett 1, Mary E Hannah, Eileen K Hutton, Andrew R Willan, Alexander C Allen, B Anthony Armson, Amiram Gafni, K S Joseph, Dalah Mason, Arne Ohlsson, Susan Ross, J Johanna Sanchez, Elizabeth V Asztalos; Twin Birth Study Collaborative Group, A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy, 2013 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24088091/).
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r.w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, 2018 (https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180001756/O/D20181756.pdf)
4. Hazel Keedle Birth after caesarean – your journey to a Better Birth, 2022.
5. WHO Statement on Caesarean Section Rates, 2021 (https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/who-statement-on-caesarean-section-rates-frequently-asked-questions)
6. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, 2009 (https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20090520417/U/D20090417Lj.pdf).