Wybór metody łagodzenia bólu to jedna z najważniejszych decyzji, przed którymi staje kobieta planująca poród siłami natury. Promowane w ostatnich latach znieczulenie zewnątrzoponowe(*) jest jedną z nich. Porozmawiałyśmy o niej z położną oddziałową Dorotą Tralewską oraz lekarzem anestezjologiem Tadeuszem Małasem – pracownikami Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koninie. Placówka ta może pochwalić się wysokim odsetkiem (50% w I półroczu 2026 r.) znieczuleń zewnątrzoponowych (ZZO), co stawia ją na drugim miejscu wśród wszystkich wielkopolskich szpitali.
PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA W TRAKCIE CIĄŻY
Edukacja na temat metod łagodzenia bólu powinna rozpocząć się na długo przed terminem porodu. Kobieta ma do wyboru szkoły rodzenia oraz edukację u położnej POZ już od początku ciąży. Rzetelnych informacji na temat analgezji zewnątrzoponowej może szukać:
- Na stronie internetowej szpitala – każda placówka powinna publikować informacje o dostępnych metodach łagodzenia bólu i regularnie je aktualizować.
- Ankieta anestezjologiczna – dokument, który kobieta może wypełnić z dużym wyprzedzeniem. Pozwala ona lekarzom na wczesną identyfikację potencjalnych problemów zdrowotnych. Często można ją pobrać ze strony internetowej szpitala.
- Poradnia anestezjologiczna – w konińskim szpitalu jest czynna codziennie i kobieta w ciąży może się do niej udać, by wypełnić ankietę i porozmawiać z anestezjologiem. Taka możliwość powinna być dostępna w każdej placówce z oddziałem porodowym.
CO DYSKWALIFIKUJE OD ZNIECZULENIA ZEWNĄTRZOPONOWEGO?
Najczęstszymi przeciwskazaniami są:
- Poziom płytek krwi poniżej 100 tys./µl – sprawdzane jest to rutynową morfologią podczas przyjęcia do szpitala. Jest to przeciwskazanie bezwzględne, gdyż wkłucie grozi powstaniem krwiaka w przestrzeni zewnątrzoponowej.
- Czynny stan zapalny w miejscu wkłucia – znieczulenie mogłoby spowodować przeniesienie bakterii.
- Tatuaż – jest to przeciwskazanie względne. Najczęściej udaje się znaleźć miejsce na skórze bez barwnika.
Inne przeciwskazania są zdecydowanie rzadsze (np. przebyte operacje kręgosłupa), a dodatkowe badania krwi i sprawdzenie układu krzepnięcia (koagulologia) wykonywane są w razie potrzeby po przeprowadzeniu wywiadu z pacjentką.
KIEDY ZAKŁADA SIĘ ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE?
Teoretycznie analgezję regionalną stosuje się bez względu na poziom rozwarcia szyjki macicy, warunkiem jest regularna czynność skurczowa. Kobieta rodząca może chcieć poczekać, stosować metody niefarmakologiczne i zdecydować się na ZZO w późniejszym momencie. Zdarzają się takie sytuacje, gdy akcja porodowa jest już mocno zaawansowana i na klasyczne ZZO jest za późno. Alternatywą w takiej sytuacji jest krótkie znieczulenie podpajęczynówkowe – podawane jednorazowo i bez cewnika.
JAK WYGLĄDA ZAKŁADANIE ZNIECZULENIA ZEWNĄTRZOPONOWEGO?
PROCEDURY
Zabieg dokonywany jest przez lekarza anestezjologa w towarzystwie położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej (gdy położna nie ma odpowiednich kursów). Ważne jest zachowanie sterylności (używane są fartuchy, czepki, maseczki i środki dezynfekujące), stąd często osoby bliskie proszone są, by opuścić salę porodową. Po wkłuciu lekarz anestezjolog pozostaje z kobietą przez 30 minut, by monitorować jej stan – kontrolowane jest ciśnienie, tętno, utlenowanie krwi, częstość oddechu oraz motoryka. Po pół godzinie opiekę przejmuje położna anestezjologiczna. Większość położnych z bloku porodowego w Koninie odbyła odpowiednie anestezjologiczne kursy i taka jest praktyka w większości wielkopolskich porodówek.
WKŁUCIE
Kobieta musi usiąść, odsłonić plecy w dolnej części, które dezynfekowane są płynem dającym odczucie zimna. Nie powinna się ruszać, anestezjolog czeka na czas pomiędzy skurczami. Najpierw znieczulane jest miejsce wkłucia (zastrzyk ze środkiem znieczulającym), następnie lekarz dokonuje głównego nakłucia i igłą wprowadza cienki cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej.
Cewnik to cieniutka elastyczna rureczka (wygląda jak żyłka wędkarska), która pozostanie w miejscu w kręgosłupie przez cały czas znieczulania – jest oklejona plastrami na plecach, a następnie prowadzona w górę najczęściej do miejsca koło obojczyka. Pozwala to na swobodne i bezpieczne podawanie kolejnych dawek leku.
LEKI
Początkowo podawana jest dawka testowa, by sprawdzić reakcję kobiety na lek, a następnie – leki właściwe, czyli mieszanka środka znieczulającego i śladowej ilości opioidu, który wydłuża czas działania pierwszego środka. Efekt zniesienia bólu pojawia się po około kilkunastu minutach, kiedy to kobieta może się spionizować
Leki te można dawkować w różnoraki sposób:
1. Powtarzalne bolusy – co około 90 minut podawana jest kolejna dawka środków. Uzależnione jest to od odczuć samej kobiety rodzącej.
2. Pompa – która sama podaje kolejne dawki w krótszych odstępach czasu.
3. Pompa do samodzielnej podaży – czyli analgezja sterowana przez pacjentkę (PCEA). Kolejne dawki podawane są, gdy kobieta rodząca naciśnie przycisk na specjalnym pilocie. Urządzenie jest tak zaprogramowane, by nie było możliwości przedawkowania leków.
W konińskim szpitalu stosuje się pierwszą metodę dawkowania.
JAK WYGLĄDA PORÓD W ZNIECZULENIU ZEWNĄTRZOPONOWYM?
W zdecydowanej większości przypadków znieczulona kobieta zachowuje siłę nóg, mobilność i może się poruszać. Już po 15 – 30 minutach po założeniu znieczulenia może się spionizować. Odczucia bólowe są mocno zniesione, następuje rozluźnienie mięśni, zmniejsza się napięcie, wiele kobiet pozwala sobie na odpoczynek, a nawet sen.
Konieczny jest stały zapis KTG, ale nie ma potrzeby zakładania cewnika do pęcherza moczowego. Kobieta czuje potrzebę skorzystania z toalety i samodzielnie się do niej udaje. Ważne jest odpowiednie nawadnianie rodzącej, czyli częste picie małych porcji płynów, kobieta powinna mieć także możliwość jedzenia przy braku przeciwskazań.
Naturalna jest możliwość wydłużenia II okresu porodu – Standard okołoporodowy przewiduje, że może on wynieść do 3 godzin zamiast standardowych dwóch. W tym czasie zespół medyków zajmujących się kobietą rodzącą szuka kompromisu pomiędzy łagodzeniem bólu a efektywnością skurczów partych. Możliwe jest zmniejszenie dawki podawanych leków, tak by kobieta mocniej odczuwała skurcze.
CO SIĘ DZIEJE, GDY PORÓD MUSI ZAKOŃCZYĆ SIĘ ZABIEGOWO LUB CIĘCIEM CESARSKIM?
Gdy następuje konieczność użycia wyciągacza próżniowego lub kleszczy (niektóre szpitale odchodzą od stosowania tej drugiej metody), anestezjolog może dodać do cewnika mocniejszą dawkę leku, by zwiększyć komfort rodzącej kobiety. Znieczulenie działa podczas samego zabiegu, nacięcia krocza (które najczęściej w takiej sytuacji jest konieczne) oraz jego szycia po porodzie.
Jeśli następuje decyzja o cięciu cesarskim, kluczowa jest ilość czasu, którą specjaliści mają na wydobycie dziecka.
1. Najszybszym sposobem znieczulenia kobiety do cięcia cesarskiego jest znieczulenie ogólne, czyli tzw. narkoza. Kobieta przez wenflon podawane ma silne leki, jest „uśpiona” i często – zaintubowana.
2. Istnieje także możliwość usunięcia cewnika z przestrzeni zewnątrzoponowej i zastosowanie znieczulenia podpajęczynówkowego. Jest to, podobnie jak ZZO, wkłucie w miejsce między kręgami kręgosłupa, ale w dalszą przestrzeń. Podawana jest jednorazowo dawka leku, która wystarcza na całą operację.
3. Metodą stosowaną najczęściej w placówce w Koninie jest dodanie silnej dawki leku do założonego już cewnika, która zacznie w pełni działać po około dwudziestu minutach. Z powodu opóźnionego działania na samym początku operacji stosuje się sedację rodzącej, operacja rozpoczyna się, gdy kobieta śpi. Następnie, gdy znieczulenie w pełni działa, kobieta się budzi i jest przytomna podczas narodzin dziecka.
JAK WYGLĄDAJĄ PIERWSZE CHWILE PO PORODZIE Z ZZO, KIEDY USUWANY JEST CEWNIK?
Analgezja zewnątrzoponowa nie zaburza III okresu porodu, kobieta może być w nieprzerwanym kontakcie skóra do skóry, a przy szyciu ewentualnych obrażeń krocza, znieczulenie nadal działa. Leki podawane przy znieczuleniu nie przenikają w istotnym stężeniu do krwioobiegu i nie zaburzają laktacji, kobieta może rozpocząć karmienie piersią od razu podczas kontaktu skóra do skóry.
Cewnik zewnątrzoponowy jest usuwany przed przewiezieniem kobiety na oddział położniczy. Jest to bezbolesne, w miejscu wkłucia pozostaje plaster.
JAKIE SĄ RYZYKA ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM ZEWNĄTRZOPONOWYM?
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ZZO – DZIECKO
Leki podawane zewnątrzoponowo działają miejscowo. Do krążenia dziecka trafiają jedynie śladowe, całkowicie bezpieczne ilości. Pracownicy szpitala w Koninie nie zauważyli żadnych niepokojących objawów u setek dzieci urodzonych przy zastosowaniu analgezji zewnątrzoponowej.
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ZZO – KOBIETA
Do najczęstszych działań niepożądanych należą niedostateczne działania przeciwbólowe, dreszcze, nudności, spadek ciśnienia a także popunkcyjny ból głowy. Ból ten wynika z niezamierzonego nakłucia opony twardej rdzenia kręgowego, a leczy się go odpowiednim nawodnieniem i środkami przeciwbólowymi.
Inne powikłania, jak uszkodzenie nerwów rdzeniowych lub krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej są ekstremalnie rzadkie i nasi rozmówcy nie spotkali się z nimi w swojej praktyce.
Fundacja Matecznik
(*) W artykule zamiennie stosowane są zwroty „znieczulenie” i „analgezja”, pomimo iż występują między nimi różnice. Analgezja ma na celu zniesienie bólu do akceptowanego poziomu, natomiast znieczulenie jest określeniem bardziej adekwatnym do zabiegów operacyjnych.
