Mamy Prawa – wiedzieć, jakie są prawa

Na opiekę okołoporodową w Polsce wpływa szereg aktów prawnych, we wcześniejszych artykułach na stronie możesz znaleźć szczegółowe opracowania dotyczące wielu aspektów opieki. W tym tekście postaram się przybliżyć szerszy kontekst prawny, w jakim warto spojrzeć na te przepisy.

Najbardziej szczegółowy z aktów prawnych bezpośrednio dotyczący opieki okołoporodowej to Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej, z którym oczywiście warto się zapoznać. Jednak prawa kobiet rodzących to w istocie prawa człowieka, dlatego zaczniemy od Europejskiej Konwencji Praw Człowieka. Jest to dokument międzynarodowy, który wymaga ratyfikacji, co przez Polskę zostało dokonane 19 stycznia 1993 roku. W Konwencji możemy przeczytać między innymi, że “nikt nie może być poddany torturom ani nieludzkiemu lub poniżającemu traktowaniu albo karaniu”, “każdy ma prawo do wolności i bezpieczeństwa osobistego” oraz “każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego”. W artykule 14 znajduje się zapis o tym, że człowiek ma prawo korzystać z zapisanych w niej praw i wolności bez dyskryminacji z powodu płci, rasy, koloru skóry, języka, religii i innych przyczyn. Są to zapisy o dość ogólnym brzmieniu, jednak można je interpretować także w kontekście przeżywania ciąży, porodu i połogu. Opieka, jaką otoczona jest kobieta musi być wolna od przemocy, musi opierać się na szacunku dla decyzji kobiety oraz poszanowaniu jej prywatności, w tym wyboru miejsca porodu.

Na szczeblu krajowym rozwiązania prawne regulujące opiekę okołoporodową zakorzenione są przede wszystkim w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Także w Konstytucji znajdujemy zapisy dotyczące praw człowieka takich jak nietykalność osobista, wolność osobista oraz decydowanie o swoim życiu osobistym. W Artykule 68. dotyczącym ochrony zdrowia czytamy, że władze publiczne mają obowiązek zapewnienia obywatelom równego dostępu do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wśród grup, które według Konstytucji mają być objęte szczególną opieką znajdują się między innymi dzieci oraz kobiety w ciąży. 

USTAWY I ROZPORZĄDZENIA

Sposób realizacji tej szczególnej opieki określają na przykład ustawy, kolejne rangą przepisy prawa. Jednym z tych sposobów jest zapewnienie wszystkim obywatelkom Polski niezależnie od statusu ubezpieczenia, dostępu do świadczeń zdrowotnych realizowanych ze środków publicznych w okresie ciąży porodu i połogu. Zapis taki znajdziemy w art. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Bardzo ważną ustawą dotyczącą opieki okołoporodowej jest Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Reguluje ona relację i postępowanie pomiędzy pacjentem, osobami bliskimi pacjenta a wszystkimi podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych, przedstawicielami zawodów medycznych i innymi osobami biorącymi udział w udzielaniu tych świadczeń. Wśród zapisów ustawy znajdziemy między innymi prawo do informacji o stanie zdrowia, prawo do świadczeń odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, prawo do zgody lub odmowy zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych oraz prawo do poszanowania godności i intymności.

Do przekazywania zrozumiałych informacji, udzielania świadczeń zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, poszanowania godności i intymności pacjenta zobowiązują personel medyczny także inne przepisy na przykład ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W tej ustawie znajdziemy także szczegółowy opis uzyskiwania zgody na badania i zabiegi. Jedynymi sytuacjami, jakie mogą pozwolić lekarzowi na wykonanie badania lub zabiegu bez uzyskania zgody pacjenta są takie, kiedy stan pacjenta uniemożliwia udzielenie zgody ustnej lub pisemnej (koniecznej w przypadku procedur, które niosą ze sobą większe ryzyko dla pacjenta, do takich należy operacja cesarskiego cięcia) lub uzyskanie zgody od osoby upoważnionej przyniosłoby opóźnienie w udzieleniu pomocy i zwiększyłoby ryzyko dla pacjenta. 

Dzięki wieloletnim staraniom osób zaangażowanych w poprawę opieki okołoporodowej w Polsce, wśród organizacji społecznych przede wszystkim Fundacji Rodzić po Ludzku, w 2012 roku weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia dotyczące standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Celem tego rozporządzenia była poprawa jakości opieki okołoporodowej w całym kraju, ujednolicenie standardu opieki we wszystkich placówkach, tak aby wszystkie rodzące wiedziały jakiej opieki mogą się spodziewać wchodząc do dowolnego szpitala w Polsce. Ponieważ ministerstwo zdrowia nie może już określać standardów postępowania medycznego nowe rozporządzenie dotyczące opieki okołoporodowej, które zostało opracowane przez interdyscyplinarny zespół w 2018 jest określane jako Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej. Prace nad tym kolejnym aktem prawnym trwały dwa lata. To rozporządzenie dotyczy wszystkich placówek i podmiotów świadczących opiekę okołoporodową niezależnie od tego, czy ciąża i poród maja fizjologiczny przebieg. Wśród wcześniej opublikowanych wpisów znajdziesz również takie, poświęcone “nowemu standardowi”.

Najniżej w hierarchii regulacji prawnych znajdują się regulaminy podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Nie powinny być one sprzeczne z aktami prawnymi wyższego rzędu. Regulamin placówki powinien być dostępny dla pacjentów. Zdarzają się sytuacje, w których prawa pacjenta mogą zostać ograniczone przez dyrektora placówki lub wojewodę, który odpowiada za bezpieczeństwo epidemiczne oraz może wprowadzać ograniczenia w funkcjonowaniu podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych w danym województwie. Przykładem może być ograniczenie prawa do obecności bliskiej osoby w okresie zwiększonej ilości zachorowań na grypę sezonową czy epidemię koronawirusa w 2020 roku. Decyzje takie powinny być publikowane na ogólnodostępnych stronach internetowych, takich jak Biuletyn Informacji Publicznej danej instytucji.

Ustawy i rozporządzenia znaleźć można na stronach rządowych. 

ZALECENIA

Osobną kategorią publikacji, które nie mają mocy prawnej, ale kształtują opiekę okołoporodową są zalecenia. Zalecenia mają na celu wskazanie przedstawicielom zawodów medycznych możliwych ścieżek postępowania i tego, co w danej sytuacji mogą zaproponować pacjentowi a dyrektorom placówek i innym odpowiedzialnym za ich zarządzenie, sposobów organizacji opieki okołoporodowej.

Największą organizacją wydającą zalecenia i rekomendacje jest Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO). Zalecenia te są w większości dostępne w języku angielskim, przy każdej rekomendacji dostępnej na stronach organizacji znaleźć można komentarz na temat metodologii jej opracowania oraz ocenę jakości tej rekomendacji w zależności od dostępnych źródeł. WHO wydaje zalecenia we wszystkich obszarach ochrony zdrowia w tym: zdrowia reprodukcyjnego, opieki nad kobietą w czasie ciąży, porodu i połogu, opieki nad noworodkiem, żywienia noworodków, niemowląt i dzieci. 

Wydawanie rekomendacji i stanowisk dotyczących konkretnych aspektów opieki okołoporodowej jest ważną dziedziną działań organizacji zrzeszających specjalistów ochrony zdrowia. Wśród takich towarzystw naukowych wymienić można zagraniczne: 

• ACOG – The American College of Obstetricians and Gynecologists, amerykańskie towarzystwo zrzeszające ginekologów i położników;
• AAP – The American Academy of Pediatrics, Amerykańska Akademia Pediatryczna;
• RCM – Royal College of Midwives, brytyjskie towarzystwo zrzeszające położne;
• RCOG – The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, brytyjskie towarzystwo zrzeszające ginekologów i położników.

Są także międzynarodowe organizacje zrzeszające towarzystwa z różnych krajów, które służą swoim członkom między innymi wydając wytyczne dotyczące postępowania czy organizując konferencje i szkolenia, tak aby specjaliści zapoznawali się z najnowszym stanem wiedzy i mogli wymienić się doświadczeniami. Należą do nich na przykład:

• FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics, światowa federacja towarzystw ginekologiczno-położniczych;
• UENPS – Union of European Neonatal & Perinatal Societies, unia europejskich towarzystw neonatologicznych i perinatologicznych.

W Polsce największymi “towarzystwami naukowymi” zrzeszającymi lekarzy są:

• PTGiP – Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników;
• PTN – Polskie Towarzystwo Neonatologiczne.

Instytucją krajową, która ma wpływ na kształtowanie opieki okołoporodowej jest na przykład Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Wydaje on instrukcje dla świadczeniodawców (podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych), mogą one być wskazówkami na temat tego, jak powinno wyglądać udzielanie świadczeń zdrowotnych. Komunikaty i zarządzenia są skierowane do świadczeniobiorców, dotyczą organizacji pracy czy formalności związanych z zawieraniem lub realizacją kontraktu i często trudno jest odczytać jak ich realizacja wpłynie bezpośrednio na doświadczenie opieki przez pacjenta. Są natomiast sytuacje, kiedy ten wpływ jest bardziej oczywisty. Jest tak w przypadku zarządzenia prezesa NFZ w sprawie porodów z osobą towarzyszącą podczas trwającej pandemii koronawirusa, także ze względu na to, że ogromna większość porodów odbywa się w placówkach, które mają kontrakt z NFZ i świadczenia opieki okołoporodowej, z której korzystamy są najczęściej refundowane.

W ostatnim czasie nowe wyzwania jakie dla personelu medycznego przyniosła pandemia COVID-19 spowodowały, że zalecenia zaczęli wydawać także Krajowi konsultanci Ministerstwa Zdrowia w różnych dziedzinach. Powinny być one dostępne na stronach Ministerstwa Zdrowia.

ZALECENIA W CZASIE EPIDEMII

Warto zauważyć, że zalecenia mogą różnić się między sobą, ponieważ uwzględniają na przykład specyfikę danego kraju lub biorą pod uwagę inne źródła naukowe albo opierają się na doświadczeniu osób je przygotowujących a nie na wynikach badań naukowych. W przypadku opieki okołoporodowej dzieje się tak między innymi ponieważ nie każdy obszar jest tak naprawdę gruntownie przebadany, część zaleceń opiera się na pojedynczych opisanych w literaturze przypadkach lub na doświadczeniu klinicznym osób przygotowujących te zalecenia, opinia specjalisty także ma swoje miejsce w hierarchii dowodów naukowych, zawsze jednak informacji o zaleceniach powinna towarzyszyć informacja o ich źródłach (czy to wyniki badań czy opinie specjalistów). Dlatego warto zadawać pytania na temat źródeł rekomendacji, czytać dostępne dokumenty i weryfikować zawarte w nich źródła.

Najbardziej jaskrawym przykładem różnic w zaleceniach są te dotyczące opieki nad noworodkiem urodzonym przez matkę z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19. Zalecenia do 29. września dostępne na stronie Ministerstwa Zdrowia (opublikowane 28 lipca), opracowane przez Konsultant krajową w dziedzinie neonatologii zawierały procedurę rutynowej izolacji noworodka od matki z COVID-19, bez względu na wolę kobiety, stan zdrowia obojga czy warunki w placówce, jest to postępowanie zaproponowane przez lekarzy z Chin i tam stosowane na dużą skalę. W krajach, gdzie bardziej dba się na przykład o karmienie piersią niemal od razu przyjęto model “wspólnego zarządzania” matką i dzieckiem w takiej sytuacji, co również od początku zaleca WHO. Także zalecenia amerykańskie niemal od razu zaczęły uwzględniać korzyści z karmienia piersią i budowania więzi między matką a dzieckiem, które mogą ulec zaburzeniu w wyniku separacji. Także analiza danych dotyczących ilość zakażeń wśród noworodków objętych tymi dwoma modelami opieki przyniosła wniosek, że separacja nie chroni skutecznie przed zakażeniem noworodka. Na tych podstawach opierają się aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, które nie zawierają już rekomendacji rutynowej izolacji noworodka od matki z COVID-19, zamiast tego proponują indywidualną analizę przypadku, informowanie matki o korzyściach i ryzyku z poszczególnych sposobów postępowania oraz nakazują wzięcie pod uwagę woli kobiety w takiej sytuacji. W zaleceniach opublikowanych na stronie Ministerstwa Zdrowia 29. września również znajdujemy podobne zapisy, zalecające uwzględnianie woli matki, stanu zdrowia i warunków oraz organizacji pracy w placówce. 

W RAZIE WĄTPLIWOŚCI

W razie wątpliwości związanych z przestrzeganiem naszych praw jako pacjentek możemy zwrócić się do biura Rzecznika Praw Pacjenta, prowadzi ono infolinię dostępną w dni robocze. Rzecznik na wniosek pacjenta, po wpłynięciu odpowiedniego pisma, może podjąć interwencję w konkretnej placówce lub wydać opinię w jakiejś sprawie. Na swoich stronach Rzecznik publikuje materiały edukacyjne, raporty i sprawozdania, które mogą pomóc w ocenie zgodności praktyk z jakimi się spotykamy z prawami pacjenta. Warto też w tym miejscu zauważyć, że zalecenia, pochodzące z różnych źródeł, mogą sprzyjać przestrzeganiu praw pacjenta albo prowadzić do ich ograniczenia. Tak się stało w sytuacji pandemii, kiedy zalecenia ograniczyły możliwość realizacji praw pacjenta na przykład do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, realizowanej poprzez tak zwane “odwiedziny” w szpitalach, do tej kategorii zaliczono także towarzyszenie w czasie porodu i niestety obie te możliwości uzyskania wsparcia były i są ograniczane w celu zmniejszenia ryzyka transmisji koronawirusa. Zalecenia mogą także zawierać sformułowania kładące nacisk na autonomię pacjenta, udzielanie informacji podczas udzielania świadczeń zdrowotnych lub ograniczać się do opisywania procedur medycznych i wskazań do nich, w ten sposób również wpływając na sposób sprawowania opieki w zakresie praw pacjenta przez posługujący się nimi personel.

INNE

Na koniec ostatnim, mniej formalnym źródłem informacji na temat opieki okołoporodowej mogą być publikacje dostępne na stronach organizacji zajmujących się edukacją takich jak Centrum Nauki o Laktacji (CNoL) czy walką o przestrzeganie praw kobiet w okresie okołoporodowym jak na przykład Fundacja Rodzić po Ludzku.  

Anna Kwiatek Kucharska

aktywistka porodowa, Strażniczka Fundacji Rodzić po Ludzku

Piśmiennictwo:

1. Europejska Konwencja Praw Człowieka [Internet]. [cytowane 24 wrzesień 2020]. Dostępne na: https://www.echr.coe.int/Documents/Convention_POL.pdf
2. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej [Internet]. [cytowane 20 październik 2020]. Dostępne na: https://www.sejm.gov.pl/prawo/konst/polski/kon1.htm
3. USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [Internet]. [cytowane 11 wrzesień 2020]. Dostępne na: https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20042102135/U/D20042135Lj.pdf
4. USTAWA z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [Internet]. [cytowane 29 marzec 2020]. Dostępne na: http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20090520417/U/D20090417Lj.pdf
5. USTAWA z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty [Internet]. [cytowane 15 wrzesień 2020]. Dostępne na: http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU19970280152/U/D19970152Lj.pdf
6. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem [Internet]. [cytowane 20 październik 2020]. Dostępne na: http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20120001100/O/D20121100.pdf
7. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej [Internet]. [cytowane 20 październik 2020]. Dostępne na: https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20180001756/O/D20181756.pdf
8. Postępowanie przy podejrzeniu zakażenia SARS-CoV-2 u noworodka – AKTUALIZACJA [Internet]. [cytowane 20 październik 2020]. Dostępne na: http://www.neonatologia.edu.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=185:postepowanie-przy-podejrzeniu-zakazenia-sars-cov-2-u-noworodka-aktualizacja&catid=8&Itemid=103
9. Wytyczne dla poszczególnych zakresów i rodzajów świadczeń – Ministerstwo Zdrowia – Portal Gov.pl [Internet]. Ministerstwo Zdrowia. [cytowane 18 czerwiec 2020]. Dostępne na: https://www.gov.pl/web/zdrowie/wytyczne-dla-poszczegolnych-zakresow-i-rodzajow-swiadczen