Mamy Prawa! – Prawa w laktacji

Wydawać by się mogło, że karmienie piersią dziecka jest czymś tak naturalnym i oczywistym, że nie wymaga żadnej dodatkowej ochrony prawnej czy regulacji; a jednak….

 

TROCHĘ PRAWA

Konwencja Praw Dziecka ONZ z 1989 r (Art. 24) ratyfikowana przez nasz kraj dwa lata później (Dz. Ustaw nr 120/1991) zadbała o prawo dziecka do bycia karmionym naturalnie: „Karmienie piersią zapewnia dziecku prawo do osiągnięcia najlepszych możliwych standardów zdrowia”. Ten sam dokument w innym miejscu apeluje, aby rodzice mieli „łatwy dostęp do obiektywnych i wyczerpujących informacji dotyczących karmienia dziecka i móc przedyskutować tę kwestię z pracownikiem ochrony zdrowia, który posiada współczesną, rzetelną wiedzę na ten temat.

Organizacją, która nieustannie, od wielu lat promuje oraz inicjuje działania wspierające karmienie naturalne jest oczywiście Światowa Organizacja Zdrowia WHO. W ważnym dokumencie pod nazwą „Globalna Strategia Żywienia Niemowląt i Małych dzieci” rekomenduje: „Karmienie piersią jest jedynym w swoim rodzaju sposobem dostarczania niemowlętom pokarmu idealnego dla zdrowego wzrostu i rozwoju. Stanowi integralną część procesu reprodukcji i wywiera istotny wpływ na zdrowie matek. Jako rekomendację dla światowego systemu zdrowia publicznego zaleca się wyłączne karmienie piersią przez pierwsze sześć miesięcy życia w celu osiągnięcia optymalnego wzrostu, rozwoju oraz zdrowia (…) karmienie piersią powinno być kontynuowane do drugiego roku życia lub dłużej. Te rekomendacje zostały opublikowane w 2003 roku, ale nadal są aktualne a kolejne wersje tego dokumentu ich nie zmieniły. Warto wiedzieć, że nasze Ministerstwo Zdrowia, w ciągu ostatnich dwóch – trzech lat nieco bardziej zaangażowało się w temat karmienia naturalnego i powyższe zalecenia WHO cytuje na swojej stronie internetowej, czyli, jak rozumiemy, podziela je całkowicie.

 

STANDARD OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ

Naszym krajowym dokumentem, który wspiera karmiące piersią kobiety – co prawda głównie w okresie okołoporodowym, ale kluczowym dla właściwej inicjacji karmienia – jest oczywiście Standard Organizacyjny Opieki Okołoporodowej (SOOO), którego nowa, zintegrowana ze starszymi wersja obowiązuje od 1 stycznia 2019 roku (Dz. Ustaw Poz. 1756 z 16 sierpnia 2018 r.).

Naprawdę warto docenić to rozporządzenie! Po raz pierwszy w naszej powojennej historii, kobiety pragnące karmić swoje dzieci piersią dostały od Ministra Zdrowia systemowe, bezpłatne wsparcie laktacyjne. Począwszy od zapisów o edukacji przedporodowej, gdzie powinny się znaleźć tematy związane z inicjacją karmienia, pierwszym kontaktem, problemami w laktacji i ich rozwiązywaniem. Tego wszystkiego kobiety jeszcze na etapie ciąży mają prawo się dowiedzieć od położnej w trakcie przedporodowej edukacji indywidualnej, lub w ramach zajęć prowadzonych w szkołach rodzenia. Jest to szalenie ważne, gdyż wiemy, że decyzje o sposobie  karmienia swojego dziecka większość kobiet podejmuje jeszcze przed porodem a dobra edukacja i wiedza na temat korzyści zdrowotnych wynikających z karmienia piersią dla dziecka na pewno sprzyja właściwym decyzjom.

W obowiązującym od 1 stycznia 2019 r. SOOO po raz pierwszy znalazły się również zapisy wynikające z  ratyfikowanego przez Polskę  Międzynarodowego Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece (WHO), zwanego w skrócie „Kodeksem”. Dokument ten ujrzał światło dzienne w 1981 roku i był odpowiedzią WHO na agresywne, ekspansywne i  nieetyczne działania marketingowe firm sprzedających mleko modyfikowane głównie w krajach  tzw. „trzeciego świata”, co powodowało rezygnacje matek z karmienia naturalnego a tymczasem śmiertelność wśród najmłodszych wzrastała… W SOOO  (Edukacja przedporodowa p. 7) zawarto taki zapis: „podmioty wykonujące działalność leczniczą prowadzące edukację przedporodową nie prowadzą działań reklamowych i marketingowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotów służących do karmienia niemowląt.”  Co oznacza, że do szkół rodzenia już nie mogą być zapraszane firmy produkujące sztuczne mleko, butelki, czy smoczki. Bardzo podobne zapisy dotyczą też szpitali (SOOO, Opieka nad noworodkiem XIII.3.10)  dodając, że firmy nie mogą prowadzić takich działań, gdyż mogłoby to zwiększyć ryzyko przedwczesnej rezygnacji z karmienia piersią.  Zastanawiające jest,  jak w takim razie mają się do tych regulacji buteleczki z mlekiem modyfikowanym (zawierające logo odpowiednich producentów), które w szpitalach szeroką rzeką trafiają do mam noworodków mających rzeczywiste lub pozorne problemy z laktacją…

SOOO,  jak sama nazwa wskazuje, reguluje czy też postuluje pewien standard  opieki nad kobietą w okresie okołoporodowym – i jeżeli chodzi o temat karmienia piersią oraz wsparcia laktacyjnego to są to naprawdę ambitne założenia! Zaraz po porodzie powinien (również  zgodnie z zaleceniami WHO) nastąpić nieprzerwany kontakt noworodka z mamą „skóra do skóry” (Opieka nad noworodkiem XII, 8), trwający dwie godziny po porodzie, położna w tym czasie ma obserwować mamę i dziecko, w razie potrzeby oferując swoją pomoc. Warto podkreślić, że zgodnie z SOOO kontakt ten może być przerwany wyłącznie w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka, odnotowanego w dokumentacji medycznej. Jest to bardzo ważne zalecenie, gdyż pierwsze dwie godziny po porodzie mają kluczowe, regulacyjne znaczenie dla zdrowia dziecka – jest to tzw. okres sensytywny – szczególnej wrażliwości na kontakt i uczenie się oraz nieświadome zapamiętywanie (u matki i u dziecka), ze względu na obserwowane w tym czasie neurohormonalne przygotowanie dziecka i matki do wzajemnego kontaktu (hipoteza Bystrovej 2009). Ponadto, jak potwierdzają badania, noworodki, które miały szczęście być w ramionach mamy bezpośrednio po porodzie mają lepszą termoregulację, wyższy poziom glukozy, optymalne tętno a także doświadczają więcej matczynego dotyku i miłości w pierwszych dniach życia (The Cochrane Collaboration Rewiev 2012). Bystrova (2009) zaobserwowała również, że dzieci te lepiej radzą sobie ze stresem, mniej płaczą, mają lepsze wzorce snu i sprawniej modulują motorykę. U matek zaś, dzięki bliskiemu, bezpośredniemu i nieprzerwanemu kontaktowi skóra do skóry, uruchamia się cały zespół odpowiedzi hormonalnej na dziecko – organizm zaczyna produkować duże ilości oksytocyny, która z jednej strony uaktywnia zachowania macierzyńskie takie jak dotyk, głaskanie, czułość, ale także powoduje wzrost poczucia kompetencji i dumy (konstelacja macierzyńska), co z kolei wpływa na budowanie więzi i relacji z nowonarodzonym dzieckiem. No i oksytocyna uruchamia syntezę mleka! Dziecko położone bezpośrednio po porodzie na brzuchu mamy ma szanse skolonizować bakterie z jej ciała, ale również odpocząć w najbezpieczniejszym miejscu na świecie po trudach porodu, również nawiązując więź z mamą a z czasem uruchamiając wszystkie zmysły (i tzw. zespół reakcji oralnych), które bezbłędnie kierują je do piersi. Pierwsze karmienie powinno się odbyć właśnie w czasie tych pierwszych dwóch magicznych godzin po porodzie, jeszcze na sali porodowej. Kilka łyków siary od razu powoduje zasiedlenie jelit dziecka dobrymi bakteriami probiotycznymi (Lactobacillus i Bifidum), które stanowią ochronę przed szpitalną florą bakteryjną oraz przyspieszają wydalenie smółki.

 

WSPARCIE W SZPITALU

Jeżeli chodzi o kolejne doby pobytu w szpitalu, SOOO bardzo szczegółowo określa zakres pomocy, którą (bez proszenia o nią!) karmiąca mama powinna otrzymać od położnych. Przede wszystkim informacje przekazywane przez położną mają być spójne i zgodne z aktualną wiedzą (XIII Opieka nad noworodkiem 3.1). Matka ma się dowiedzieć o korzyściach i metodach karmienia piersią, jak wyglądają wczesne oznaki głodu, ale również ze strony położnej SOOO wymaga przeprowadzenia instruktażu matki w zakresie prawidłowej pozycji i sposobu przystawienia dziecka do piersi, co w praktyce oznacza nauczenie jej różnych pozycji i zwrócenie uwagi na najważniejsze szczegóły (jak np. głębokie uchwycenie przez dziecko brodawki wraz z otoczką). W kolejnych dniach proces karmienia powinien być monitorowany przez położną: obserwacja cech dobrego przystawienia i pozycji przy piersi oraz objawów skutecznego i nieskutecznego karmienia (w szczególności liczba karmień, stolców i mikcji na dobę, czas trwania i rytm odgłosu połykania podczas karmienia, przyrost masy tzw., wskaźniki skutecznego karmienia, których wyniki są odnotowywane w dokumentacji medycznej. (SOOO XIII Opieka nad noworodkiem 3. 4). Jeżeli wystąpią jakieś problemy z karmieniem, to powinny być one zdiagnozowane zgodnie z aktualna wiedzą na temat laktacji a wdrożone postępowanie ma umożliwić skuteczne nakarmienie noworodka bezpośrednio z piersi lub odciągniętym mlekiem mamy. W tym przypadku położna również jest zobowiązana do wpisania diagnozy oraz przeprowadzonego postępowania do dokumentacji medycznej. Zaznaczono, że należy uwzględnić prawidłowy dobór metody dokarmiania, który nie zwiększy ryzyka pojawienia się trudności ze ssaniem piersi czy laktacją! W praktyce oznacza to, że w szpitalach noworodki w ogóle nie powinny być dokarmiane butelkami (!) lecz metodami alternatywnymi (kieliszek, łyżeczka), gdyż tylko one nie mylą dziecku wzorca ssania.

Z powyższej treści jasno wynika, że pierwszym mlekiem z wyboru do dokarmiania dziecka powinno być mleko jego własnej mamy (położna również powinna nauczyć mamę odciągania ręcznego pokarmu – SOOO, XII.3.6), natomiast podanie mleka modyfikowanego jako interwencja medyczna (SOOO, I. Postanowienia ogólne 1.7) jest możliwe tylko na zlecenie lekarza lub zgodnie z decyzją matki (ale musi wcześniej otrzymać informację o konsekwencjach takiego żywienia). Czyli SOOO decyzję o sposobie karmienia swojego dziecka oddaje w ręce kobiety – z jednej strony, jeżeli chce karmić, to powinna otrzymać wszelka możliwą pomoc w tym zakresie, ale jeżeli zdecyduje się na niekarmienie piersią, to ma do tego prawo i nikt nie może jej zmusić.

W nowej wersji SOOO pojawił się również zapis o zapewnieniu potrzebującym kobietom sprzętu do pozyskiwania mleka, aczkolwiek ustawodawca dał szpitalom na doposażenie w laktatory czas do 2022 roku.

Również od 1 stycznia 2019, zgodnie z zaleceniami WHO, dzieci przedwcześnie urodzone – jeżeli nie mogą być karmione mlekiem swojej mamy, powinny mieć podawane mleko z banku mleka kobiecego, ale jednocześnie rekomenduje się uruchamianie stymulacji laktacji u mamy, żeby wcześniak mógł otrzymywać mleko swojej biologicznej mamy. W Polsce w marcu 2019 r. istniało 16 banków mleka, w tym jeden w Poznaniu.

 

POŁOŻNA ŚRODOWISKOWA

Po wypisie ze szpitala, systemowo (NFZ), pomoc i wsparcie laktacyjne  położnicy zobowiązana jest zapewnić położna środowiskowa.

Położna w szczególności (SOOO XIV. Połóg 10.2.7): „(…) ocenia przyrost masy ciała, zachęca matkę do karmienia naturalnego, udziela porady laktacyjnej z uwzględnieniem anatomii i fizjologii piersi matki i jamy ustnej dziecka, oceny techniki karmienia, umiejętności ssania i skuteczności karmienia oraz czynników niepowodzenia w laktacji, pomaga w rozwiązywaniu problemów z laktacją.” W najnowszej wersji SOOO (nowość!) położna przekazuje pielęgniarce środowiskowej opiekę nad dzieckiem po 8 tygodniach, ale laktacyjnie nadal opiekuje się matką – i tutaj SOOO nie określa terminu jak długo. W domyśle – zapewne do końca okresu, kiedy dziecko jest karmione piersią i na pewno jest to bardzo cenny zapis.

Warto dodać, że kobieta mająca problemy z karmieniem piersią również ma prawo skorzystać z prywatnych porad laktacyjnych lub usług świadczonych przez poradnie laktacyjne (NFZ nie refunduje poradnictwa laktacyjnego poza SOOO). Udzielają ich głównie osoby z certyfikatami – IBCLC – Międzynarodowy Certyfikowany Konsultant Laktacyjny (lista tutaj) oraz CDL – Certyfikowany Doradca laktacyjny (lista tutaj), te dwa tytuły zapewniają aktualną wiedzę o laktacji i wysoką jakość poradnictwa.

 

KARMIENIE PIERSIĄ W PRACY

Na koniec trzeba wspomnieć o regulacjach umożliwiającym karmienie piersią po powrocie do pracy. Można je znaleźć w Kodeksie Pracy Art.187 w uprawnieniach związanych z rodzicielstwem. Jeżeli czas pracy jest dłuższy niż 6 godzin, kobiecie przysługują dwie 30 minutowe przerwy na karmienie (na więcej niż jedno dziecko 45 minut). Przerwy mogą być łączone na życzenie pracownicy. Jeżeli wymiar czasu pracy jest od 4 do 6 godzin dziennie – jest to jedna przerwa, poniżej 4 godzin dziennie – przerwa nie przysługuje. Przerwy wliczane są w czas pracy i nie umniejszają wynagrodzenia. Prawo Pracy nie określa, do kiedy przysługuje przerwa na karmienia dziecka a pracodawca powinien opierać się tylko na oświadczeniu pracownicy o fakcie karmienia (nie ma prawa wymagać zaświadczenie od żadnego lekarza).

Widzimy więc, że zarówno międzynarodowe jak i krajowe prawodawstwo wspiera karmienie dzieci piersią. Wszyscy chcielibyśmy, żeby regulacje te były wcielane w z sukcesem życie, a nie zostawały tylko zapisem na papierze. W 2018 roku Fundacja „Rodzić po ludzku” opublikowała wyniki raportu z monitoringu oddziałów położniczych „Opieka okołoporodowa w Polsce w świetle doświadczeń kobiet”.

Warto do niego zajrzeć!  „ Ogólna ocena opieki i wsparcia w karmieniu piersią w szpitalach jest niesatysfakcjonująca. Respondentki miały bardzo różne doświadczenia. Co czwarta oceniła to wsparcie jako średnie (24%), a co trzecia – źle albo bardzo źle (30,4%). Mniej niż połowa badanych (45,6%) oceniła dobrze lub bardzo dobrze pomoc personelu w tym obszarze”.

Czytajmy więc uważnie SOOO, jeszcze przed udaniem się do szpitala, abyśmy były świadome w jakim zakresie i na czym ma polegać  pomoc w obszarze karmienia naturalnego i laktacji. Domagajmy się tej pomocy, bo SOOO jest po naszej i naszych dzieci stronie! Jeżeli widzimy, że w jakimś szpitalu standard „nie działa”, to mówmy o tym głośno, składajmy zażalenia u ordynatorów oddziałów, piszmy skargi do dyrektorów placówek, do Rzecznika Praw Pacjenta. Każda taka skarga jest analizowana i jest szansa, że będzie niosła za sobą zmiany na lepsze.  

 

Mgr Ewa Masełkowska

Międzynarodowy Certyfikowany Konsultant Laktacyjny IBCLC

Specjalistka Zdrowia Publicznego, Promotorka Zdrowia

Poradnia laktacyjna „Mleczna droga: www.poradnialaktacyjna.pl


Wszystkie wytłuszczenia pochodzą od autorki.


Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich 2018/2019

 

 

 


 

Dodaj komentarz

avatar
Projekt dofinansowany ze środków Program Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Wykonanie: WEBNIS 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone.